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Linhas de Cuidado

Volume 1 - Manual do Gestor

Acompanhamento paralelo entre a atenção básica e a atenção especializada

A atenção primária é sempre a instância responsável pela coordenação do cuidado da criança, mesmo nos casos em que o paciente é encaminhado para os serviços como o atendimento em urgência e emergência, para internação hospitalar ou pela necessidade de acompanhamento sistemático na atenção ambulatorial especializada.

A vigilância à saúde deve ser uma constante no seguimento clínico de todas as crianças, principalmente nos casos onde é feito o acompanhamento paralelo com a atenção especializada.

Dessa forma, alguns processos de gestão de cuidado são particularmente úteis, conforme os pontos abaixo:

• A alimentação e a análise dos relatórios dos sistemas de informação municipais

• A elaboração e análise de dados registrados nos sistemas de informação internos

• A busca ativa de crianças com faltas em consultas ou não adesão ao plano de cuidado

• A articulação da UBS com os serviços especializados

• A troca de relatórios de encaminhamento

• O gerenciamento da qualidade desses referenciamentos

• A disponibilização de informações sobre os egressos de internações hospitalares

• A gestão adequada dos processos de regulação

O Projeto Terapêutico individualizado é outro mecanismo fundamental para o acompanhamento paralelo entre a UBS e o ambulatório de especialidades e deve ser compartilhado entre as equipes de saúde. Para isso, é fundamental que o matriciamento e a emissão de relatórios de referencia e contra referência contenham um sumário do projeto terapêutico atualizado e as modificações sugeridas.

Independente do atendimento na atenção especializada, a base de apoio da atenção à criança deve ser sempre a unidade básica, garantindo o vínculo da família com o sistema de saúde, o cumprimento adequado do esquema de vacinação, as orientações de ações educativas, o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento e o atendimento de queixas eventuais fora do âmbito da especialidade onde ela está sendo atendida regularmente.

As principais situações onde há necessidade de um acompanhamento paralelo sistemático entre a atenção básica e o ambulatório de especialidades são indicadas abaixo:

• Recém-nascido de muito baixo peso

• Outras situações de risco neonatal

• Distúrbios neurológicos

• Distúrbios endocrinológicos

• Síndromes genéticas

• Pneumopatias crônicas

• Cardiopatias

• Malformações congênitas

• Distúrbios gastrointestinais como colestase, RGE e obstipação



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