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Linhas de Cuidado

Volume 1 - Manual do Gestor

A situação da atenção à saúde das crianças no Estado de São Paulo

São muitos os avanços em relação à saúde da criança no Estado de São Paulo obtidos nos últimos anos. A taxa de mortalidade infantil (MI), que mede o risco de um nascido vivo morrer antes de completar um ano de vida, sofreu redução de 62% entre 1990 e 2010, passando de 31,2 óbitos de crianças menores de 1 ano a cada mil nascidos vivos, para 11,9 óbitos por mil nascidos vivos. Dessa forma, São Paulo está entre os Estados com menores taxas de MI no país, juntamente com Santa Catarina, Rio Grande do Sul e o Distrito Federal (RIPSA. Indicadores e Dados Básicos para a Saúde no Brasil, 2010).

Atualmente, um dos principais desafios enfrentados, dado que a MI sofreu redução expressiva nos últimos anos, consiste na redução das desigualdades regionais. Em 2010, 23% dos municípios paulistas, localizados em sua maioria nas regiões de Barretos, São José do Rio Preto e Ribeirão Preto, atingiram o nível considerado aceitável pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de 10 mortes a cada mil nascimentos. No entanto, as regiões da Baixada Santista, Sorocaba e Piracicaba reúnem municípios com taxas superiores à média do Estado, com cerca de 19 mortes por mil nascidos vivos (FSEADE, Relatório de Acompanhamento dos Objetivos do Milênio, 2012).

Outro desafio consiste na redução dos óbitos evitáveis pela atenção à saúde, que representaram 70% do total das mortes infantis em 2010, e dos óbitos neonatais (ocorridos entre 0 e 27 dias), que representam mais da metade da mortalidade em menores de 1 ano. A mortalidade neonatal, diferentemente da mortalidade pós-neonatal (ocorrida entre 28 dias e 1 ano), está menos relacionada às condições de vida e reflete principalmente as condições de atenção ao pré-natal, parto e período perinatal. A redução desse componente da MI, portanto, depende não só da qualidade dos serviços na Atenção Básica (responsável pelo atendimento de pré-natal e de puericultura), mas também da estruturação da atenção hospitalar, o que aponta para a necessidade da consolidação das Redes de Atenção à Saúde.

Se analisarmos indicadores relacionados à atenção ao pré-natal, verificaremos que a cobertura no Estado é elevada, sendo que 77% das gestantes realizaram sete ou mais consultas de pré-natal em 2010 (FSEADE, 2012). Porém, esforços ainda são necessários para melhorar a qualidade do pré-natal, para reduzir potenciais fatores de risco para a prematuridade e mortalidade infantil, como o tabagismo na gravidez, ganho de peso materno insuficiente, hipertensão arterial, sangramento vaginal e infecção do trato geniturinário, entre outros. Chama a atenção o dado referente ao ano de 2011, quando ocorreram 28 óbitos infantis por sífilis congênita, doença que pode ser totalmente evitada se a mãe e seu parceiro sexual forem devidamente diagnosticados e tratados durante o pré-natal (FSEADE, 2011).

Em relação à qualidade da atenção ao parto, também se destaca o aumento das taxas de cesárea no Estado tanto em hospitais públicos (onde a taxa aumentou de 31 para 37% entre os anos 2000 e 2009) como em hospitais privados (com aumento de 48 para 57% no mesmo período), sendo a taxa média para o Estado de 59% em 2010.

Esse dado é preocupante, pois pesquisas vêm mostrando a associação entre taxa de cesárea e aumento da mortalidade materna, além de consequências negativas para os bebês, como o aumento da prematuridade e do risco de mortalidade no primeiro ano de vida.

O resultado da baixa qualidade da atenção ao pré-natal e parto reflete ao menos em parte, nas taxas de prematuridade (8,6% das crianças nasceram com menos de 37 semanas de gestação) e baixo peso ao nascer (9,1% das crianças nasceram com peso abaixo de 2.500 g) (FSEADE, 2011).

Sobre a atenção hospitalar, podemos citar alguns avanços. O Estado conta atualmente com 39 Hospitais Amigos da Criança (HAC), maternidades que valorizam e incentivam boas práticas para o início e estabelecimento do aleitamento materno através do cumprimento de recomendações da OMS e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Apesar de São Paulo ser o Estado com maior número de hospitais com essa certificação, a cobertura de nascimentos em HAC ainda é baixa e precisa ser ampliada. Os paulistas também contam com a maior Rede de Bancos de Leite Humano do País, com 83 unidades que fornecem leite materno com qualidade certificada para recém-nascidos (RN) prematuros, contribuindo assim para a redução da mortalidade neonatal. Vale lembrar também os esforços de vários hospitais paulistas que já implantaram ou estão em processo de implantação do Método Canguru, uma proposta de atenção humanizada ao RN de baixo peso que busca aliar os avanços da tecnologia, boas práticas e incentivo à formação de vínculo entre os bebês e suas famílias. Junto com esses esforços que visam a qualificação da atenção hospitalar, houve uma ampliação significativa dos leitos de UTI neonatal no Estado, com aumento de 30% no período de 1999 a 2009.

Se a adequada atenção ao pré-natal, ao parto e ao nascimento é fundamental para a redução da mortalidade neonatal, a melhoria do acompanhamento das crianças na Atenção Básica pode ajudar a promover, para além da sobrevivência, o pleno crescimento e desenvolvimento das crianças nos primeiros anos de vida.

Nesse sentido, outros desafios se apresentam. Um deles diz respeito à garantia de acesso universal de nossas crianças à Atenção Básica, que conta com 4.517 Unidades em todo o Estado (CNES, 2010). Cerca de um terço da população do Estado está coberta pela Estratégia Saúde da Família, com 3.380 equipes de saúde da família atuando no território estadual (SES, Plano Estadual de Saúde, 2012). Espera-se que essa ampla rede de Atenção Básica possa alcançar a meta do Ministério da Saúde (MS) em realizar o mínimo de 10 consultas nos primeiros três anos, com início na primeira semana de vida.  O objetivo é um cuidadoso acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança pela equipe de saúde, com um olhar biopsicossocial não só para a criança, mas também para as condições de vida da família, inclusive com articulações intersetoriais no território, necessárias para o projeto terapêutico de cada criança e sua respectiva família. (MS, 2012).

Com o intuito de contribuir para a melhoria da qualidade da atenção à criança, são apresentados a seguir alguns indicadores assistenciais e de saúde, que podem refletir nas práticas da Atenção Básica.

Entre as atividades fundamentais no acompanhamento da criança na Atenção Básica estão as orientações sobre a amamentação e alimentação complementar. O Estado de São Paulo segue, desde 1998, uma estratégia de monitoramento das práticas de alimentação infantil, por meio da realização de inquéritos nas campanhas de vacinação, com envolvimento de mais de 50% dos municípios paulistas (Venancio, 2010). Em 2008, de 77 municípios que realizaram tal inquérito, apenas sete apresentaram prevalência de amamentação exclusiva igual ou superior a 50%, percentual considerado “bom” segundo a OMS. Várias inadequações foram identificadas em relação à introdução de alimentos complementares. Chamou a atenção o fato de que, na capital, 13% das crianças recebiam refrigerantes e 70% recebiam bolachas e/ou salgadinhos no final do primeiro ano de vida (Brasil, 2009).  Esses dados reforçam a necessidade de intensificação das orientações sobre alimentação infantil no âmbito da Atenção Básica.

O adequado acompanhamento do crescimento é de extrema importância, dado que os primeiros anos de vida constituem um período de maior vulnerabilidade para a ocorrência de agravos nutricionais. Dados obtidos através do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) para os municípios paulistas, com crianças na faixa etária de 0 a 2 anos, mostraram prevalências de peso muito baixo para a idade de 1,5%, peso baixo para a idade de 2,2% e peso elevado para a idade de 9,7%. Fica evidente a importância do excesso de peso nessa faixa etária e a necessidade de intervenções que promovam práticas adequadas de alimentação infantil.

Porém, é preciso ressaltar que essas informações abrangem cerca de um quarto dos municípios do Estado que possuíam informações no sistema em 2013. A baixa adesão dos municípios ao SISVAN também é constatada quando se analisam os dados dos beneficiários do Programa Bolsa Família. Em todo o Estado de São Paulo, a cobertura foi de 64% em 2011. Em suma, é fundamental fortalecer a vigilância nutricional no Estado para que intervenções possam ser planejadas e avaliadas no âmbito da Atenção Básica.

As imunizações desempenham papel essencial na prevenção de doenças na infância e é atividade central da Atenção Básica. Ao analisar o indicador de cobertura vacinal tetravalente em menores de 1 ano de idade, verifica-se o ótimo desempenho do Estado de São Paulo nessa ação, com cobertura média de 96% e pouca variação entre as regiões.

Avanços também podem ser verificados no manejo de doenças prevalentes na infância, como as doenças diarreicas e infecções respiratórias. A análise de internações por essas afecções mostra tendência de queda no Estado, chegando a 0,5% e 4,2%, respectivamente, no ano de 2009.

Por fim, faz parte do conjunto de ações prioritárias voltadas às crianças o acompanhamento do desenvolvimento infantil. Sobre esse tema não existem informações disponíveis que possibilitem avaliar a magnitude do problema e direcionar intervenções. A ausência de informações pode revelar, indiretamente, o pouco investimento que vem sendo feito nessa ação no âmbito da Atenção Básica. 

Em relação aos avanços na atenção integral à saúde da criança, são grandes os desafios para lidar com questões complexas, como, por exemplo, casos de violência, negligência e acidentes. É importante ressaltar que, no Estado de São Paulo, as causas externas configuram como a 5ª causa de óbitos em crianças menores de 1 ano, mas ganham maior destaque nas faixas etárias subsequentes. Para trabalhar com as questões relacionadas à violência é necessário que os gestores e profissionais de saúde estejam preparados para atuar em rede, visando o melhor acolhimento, atendimento, procedimento de notificação e seguimento das famílias na rede de cuidados e de proteção social, de forma articulada com outros setores e com a sociedade.

A Linha de Cuidado da Criança tem como proposta não só o fortalecimento das ações já desenvolvidas, mas também de promover o desafio de incluir, dentre as principais atividades da Atenção Básica, o monitoramento do desenvolvimento infantil, o aperfeiçoamento do desenvolvimento cognitivo e afetivo das crianças e a definição de estratégias de prevenção e intervenção para as famílias das crianças que estejam em situações de maior risco e vulnerabilidade.



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