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Linhas de Cuidado

Volume 1 - Manual do Gestor

A Linha de Cuidado da Criança

Entende-se por Linha de Cuidado um conjunto de saberes, tecnologias e recursos necessários ao enfrentamento dos riscos, agravos ou condições específicas do ciclo de vida, a ser ofertado de forma articulada por um dado sistema de saúde. Uma Linha de Cuidado deve se expressar por meio de padronizações técnicas que explicitem informações relativas à organização da oferta de ações de saúde em um dado sistema. 

Os Direitos da Criança foram firmados internacionalmente na Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948, e na Declaração Universal dos Direitos das Crianças, pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), em 1959, bem como na Convenção sobre os Direitos da Criança, adotada pela resolução nº 44/25 da Assembleia Geral da Organização das Nações Unidas (ONU), em 1989, e promulgada pelo decreto nº 99.710, de novembro 1990.

No Brasil, a Constituição Federal de 1988 acolheu tais princípios, conforme o artigo nº 227:

“É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, [...], além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão”.

O Estatuto da Criança e do Adolescente (lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990) reitera esses princípios em seu primeiro capítulo, sobre o Direito à Vida e à Saúde:

“Artigo 7º - A criança e o adolescente têm direito à proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência”.

O Sistema Único de Saúde (SUS), por meio de seus princípios doutrinários e organizativos, dispõe de um conjunto de ações e serviços que visam garantir o acesso de todos à atenção integral de modo equitativo, avançando na consolidação de uma rede de cuidados regionalizada e hierarquizada, na qual a Atenção Básica tem papel fundamental como ordenadora do cuidado. A participação popular e os Conselhos de Saúde são considerados atores importantes na definição e controle social da política. O estabelecimento de ações entre diferentes setores é fundamental para o alcance do desenvolvimento integral das crianças.

Por fim, a humanização e a qualidade da atenção em saúde são tratadas com muita relevância dentro do contexto deste material, diante do conceito de que a qualidade da atenção exige mais do que a resolução de problemas ou a disponibilidade de recursos tecnológicos e que humanização é muito mais do que tratar bem, com delicadeza ou de forma amigável. A humanização da atenção em saúde é um processo contínuo e demanda reflexão permanente sobre os atos, condutas e comportamentos de cada pessoa envolvida, o que se constitui em constante desafio para as equipes de saúde.

As diretrizes que integram a Linha de Cuidado da Criança indicam as linhas de ação para o alcance do seu propósito, capazes de modificar os determinantes de saúde e promover a saúde das crianças, sendo consolidadas em:

• Promoção de adequada atenção ao pré-natal e ao nascimento saudável em hospital resolutivo e qualificado, que assegura ao recém-nascido acesso oportuno à atenção integral qualificada conforme seus riscos e necessidades

• Promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, exclusivo até os 6 meses e continuado até os dois anos de vida ou mais, juntamente com práticas de alimentação saudável após os seis meses de vida

• Acompanhamento, pelos serviços de saúde, do crescimento e desenvolvimento saudável de todas as crianças do Estado

• Identificação e monitoramento das crianças em situação de risco, visando à atenção integral às suas necessidades

• Promoção da vigilância e da análise crítica do óbito infantil e outros eventos sentinela que permitam a avaliação de medidas necessárias para sua prevenção

• Atenção integral à saúde de crianças e suas famílias em situação de violências

• Estímulo às famílias para aquisição de atitudes, habilidades e competências que possibilitem uma vida com saúde

Quando pensamos em organizar a assistência à criança temos necessariamente que partir do período anterior ao parto, não somente durante a gestação, quando o foco é o cuidado da mãe e do feto, mas numa fase ainda anterior, no período pré-concepcional, por ser esse o momento mais adequado para detectar e prevenir condições que possam afetar a saúde da mãe e do futuro bebê. Consideramos assim que a assistência à criança tem inicio de fato no planejamento familiar, no aconselhamento e avaliação pré-concepcional e no devido monitoramento da gestação.

Dessa forma, entendemos que não há como implementar a Linha de Cuidado da Criança sem investir na melhoria dos processos envolvidos na assistência da mulher em idade fértil e mais especificamente, da gestante. O manual clínico e o detalhamento dos processos de trabalho em saúde relacionados a esses períodos estão descritos em outra Linha de Cuidado da Secretaria de Estado da Saúde (SES) de São Paulo, voltada ao período gestacional, parto e puerpério.  Nesta LC é abordado o período perinatal, que se inicia na 22ª semana completa de gestação (154 dias - época em que o peso de nascimento é normalmente de 500 g) e termina com sete dias completos após o nascimento. Na Linha de Cuidado da Criança esse período é parcialmente retomado, tendo como foco a criança a partir do momento do parto.

O período neonatal corresponde ao período do nascimento ao 28º dia de vida, subdividido em período neonatal precoce, a primeira semana completa ou os sete primeiros dias de vida  e período neonatal tardio, as três semanas seguintes.

Pela peculiaridade desse período, seja em relação às características específicas do recém-nascido, seja em relação aos processos assistenciais propriamente ditos, o período neonatal será destacado em um documento próprio, garantindo uma abordagem mais condizente com a forma como se dá a assistência e principalmente, como se dão os fluxos de encaminhamento.

Dessa forma, o itinerário do RN será apresentado em dois grandes blocos:

Atenção hospitalar:

• Centro obstétrico

• Alojamento conjunto

• Unidade de cuidados intermediários: convencional e canguru (UCINco e UCINca)

• Unidade de tratamento intensivo (UTI II e III)

Atenção Ambulatorial

• Atenção primária à saúde

• Atenção ambulatorial especializada

Após o período neonatal, consideramos importante destacar duas faixas etárias distintas:

• Criança de 28 dias a 1 mês e 29 dias

• Criança de 2 meses a 3 anos

Essa classificação se justifica pelo cuidado redobrado que é necessário no atendimento da criança até dois meses, uma vez que patologias desenvolvidas nessa faixa etária se expressam globalmente e podem evoluir com uma rapidez e com maior gravidade nas crianças com idade superior. Sendo assim, a identificação de sinais e sintomas de perigo nessa idade é fundamental para uma evolução positiva no tratamento das doenças mais prevalentes.

Nesse intervalo entre 28 dias e 3 anos, o itinerário da criança será apresentado em três grandes blocos:

• Atenção Primária

• Atenção Ambulatorial Especializada

• Atenção Hospitalar

Considerando que o principal objetivo da Linha de Cuidado da Criança é oferecer suporte teórico, de forma objetivo e de fácil acesso aos profissionais das equipes de saúde no seu trabalho cotidiano. Após definidos os grupos etários, o quadro síntese descreve as principais ações a serem desenvolvidas e, em seguida, foca na gestão do cuidado, ou seja, na forma como deve ser organizada a assistência, nos principais recursos de apoio diagnóstico e terapêutico necessários para a execução dos processos e, finalmente, nos principais aspectos logísticos a serem considerados no sentido de oferecer uma atenção contínua, segura e qualificada à criança.

Não temos a intenção de esgotar esse assunto complexo e dinâmico no atual documento, mas esperamos com isso fomentar nas equipes o interesse na revisão dos seus processos de trabalho, na certificação da importância da família na determinação e no cuidar da saúde da criança, no reconhecimento do trabalho de outros profissionais e de outras unidades de serviço, na atualização científica e principalmente, na percepção clara de que a verdadeira atenção à criança se estabelece apenas quando cada profissional e cada serviço se torna consciente de que faz parte de uma rede que se estende ao longo de todo o sistema de saúde e que seu trabalho só se completa com o trabalho do outro.

Orientações ao gestor para a implantação da Linha de Cuidado da Criança

A seguir, são apresentadas algumas sugestões para orientar os gestores do SUS-SP no processo de implantação da Linha de Cuidado da Criança (LCC).

É importante ressaltar que a implantação dessas ações depende do esforço de cada um dos 645 municípios do Estado de São Paulo em organizar a atenção à criança no âmbito da Atenção Básica e de esforços conjuntos entre os municípios e a SES para organização do atendimento à criança nas Redes de Atenção à Saúde (RAS). Essa articulação em rede visa garantir o acesso aos serviços de diferentes complexidades e a integralidade da atenção a todas as crianças. Além disso, é necessário identificar dentro da mesma rede, os parceiros de outros setores, como da Educação e da Assistência Social, para que seja garantido o olhar integral sobre o desenvolvimento das crianças nos territórios.

O processo pode ser iniciado com a elaboração de um Plano de Ação Regional (PAR), envolvendo representantes dos municípios e do Departamento Regional de Saúde (DRS). É interessante que esses representantes integrem um Núcleo de Coordenação do Cuidado que será responsável pela elaboração do PAR-LCC e, posteriormente, pela implantação e monitoramento da LCC. Para orientar a elaboração desse plano, é possível organiza-lo em sete passos, conforme representado pela figura abaixo:

crianca-fig1

Passo 1. Realização do diagnóstico sobre a saúde da criança no território

• Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce

Alguns indicadores podem auxiliar o Grupo Gestor a realizar um breve diagnóstico da situação de saúde das crianças no território. Indicadores relacionados à mortalidade infantil e seus componentes e à mortalidade perinatal, podem ser priorizados por oferecerem informações importantes para o planejamento de ações de qualificação da atenção à criança. Da mesma forma, é importante incluir as taxas de infecções respiratórias na infância, por representarem a maior causa de mortalidade pós-neonatal no Estado, assim como observar alguns indicadores relacionados a fatores que podem influenciar a mortalidade infantil.

Tais sugestões não esgotam a análise sobre essa temática, uma vez que outras informações seriam de grande valor para um diagnóstico mais abrangente sobre a saúde da criança como as relacionadas ao crescimento e desenvolvimento infantil. Porém, indicadores sobre o estado nutricional e desenvolvimento infantil são de difícil obtenção, seja pela ausência de informações ou mesmo a falta de alimentação dos sistemas de informação existentes.  Porém, os indicadores disponíveis podem oferecer subsídios suficientes para a formulação do PAR-LCC.

Indicadores sugeridos:

Índice Paulista da Primeira Infância (IPPI)

γ Desenvolvido pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), reflete a capacidade dos municípios do Estado de São Paulo de promover o desenvolvimento infantil por meio do acesso aos serviços de saúde e educação voltados às crianças menores de 6 anos. O conteúdo está disponível no link: www.ippi.seade.gov.br/

Taxa de Mortalidade Infantil

γ Os conceitos básicos apresentados abaixo, possuem como referência a publicação da Rede Interagencial de Informações Para a Saúde (RIPSA), de 2008.

Conceituação:

Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.

Método de cálculo:

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Interpretação:

Esse indicador estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida e reflete, de maneira geral, as condições de desenvolvimento socioeconômico e infraestrutura ambiental, bem como o acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materna e da população infantil.

No Estado de São Paulo, em 2013, a taxa de mortalidade infantil – (TMI) foi de 11,5 óbitos por mil nascidos vivos, a menor da série que a Fundação Seade acompanha desde o século passado. Em relação a 2012, essa taxa ficou estável.

Em 2013, os Departamentos Regionais de Saúde (DRS) que apresentaram as menores taxas de mortalidade infantil foram o de Piracicaba (8,9 por mil), Campinas (9,5 por mil) e São José do Rio Preto (9,6 por mil). O DRS de Registro foi o que apresentou o índice mais elevado (18,1 por mil), seguido pela Baixada Santista (15,9 por mil) e por Sorocaba (13,2 por mil).

A mortalidade infantil expressa um conjunto de causas de morte cuja composição é diferenciada entre os subgrupos de idade. Por isso, é importante analisar os componentes desse indicador, para detectar os determinantes da mortalidade infantil e possíveis estratégias de ação. 

A taxa de mortalidade infantil pode ser dividida em dois subcomponentes: taxa de mortalidade neonatal (0 a 27 dias) e pós-neonatal (28 a 364 dias), conforme descrito abaixo:

Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce

Conceituação:

Número de óbitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos na população residente, em determinado espaço geográfico e no ano considerado.

Método de cálculo:

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Interpretação:

Estima o risco de um RN morrer na primeira semana de vida e reflete, de maneira geral, as condições socioeconômicas e de saúde da mãe e a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.

Taxa de Mortalidade Neonatal Tardia

Conceituação:

Número de óbitos de 7 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos na população residente, em determinado espaço geográfico e no ano considerado.

Método de cálculo:

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Interpretação:

Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 7 aos 27 dias de vida e reflete, de maneira geral, as condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.

Taxa de Mortalidade Pós-neonatal

Conceituação:

Número de óbitos de 28 a 364 dias de vida completos, por mil nascidos vivos na população residente, em determinado espaço geográfico e no ano considerado.

Método de cálculo:

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Interpretação:

Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 28 aos 364 dias de vida. De maneira geral, denota o desenvolvimento socioeconômico e a infraestrutura ambiental, que condicionam a desnutrição infantil e as infecções associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materno-infantil são também determinantes da mortalidade nesse grupo etário. Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, a mortalidade pós-neonatal é, frequentemente, o componente mais elevado.

No Estado de São Paulo, os óbitos neonatais representam cerca de 2/3 do total de óbitos no primeiro ano de vida, o que impõe um desafio para a qualificação do planejamento reprodutivo, atenção ao pré-natal e parto.

Taxa de Mortalidade Perinatal

Conceituação:

Número de óbitos ocorridos no período perinatal por mil nascimentos totais, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. O período perinatal começa em 22 semanas completas (ou 154 dias) de gestação e termina aos sete dias completos após o nascimento, ou seja, de 0 a 6 dias de vida (período neonatal precoce). Os nascimentos totais incluem os nascidos vivos e os óbitos fetais. Para efeito de comparação internacional, a Organização Mundial da Saúde por meio da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, (OMS/ CID-10) utiliza a taxa de mortalidade fetal tardia, que considera os fetos acima de 28 semanas de gestação.

Método de cálculo:

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*Considerando a subnotificação de óbitos fetais e a precariedade da informação disponível sobre a duração da gestação, recomenda-se somar, tanto ao numerador como ao denominador, o número de óbitos fetais com idade gestacional ignorada ou não preenchida.

Interpretação:

Estima o risco de um feto nascer sem qualquer sinal de vida ou, nascendo vivo, morrer na primeira semana. De maneira geral, reflete a ocorrência de fatores vinculados à gestação e ao parto, entre eles o peso ao nascer, as condições de acesso a serviços de saúde e a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.

A sugestão é identificar qual o percentual de óbitos infantis investigados, que pode ser obtido calculando-se o número total de óbitos infantis investigados, dividido pelo total de óbitos infantis na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Essa informação reflete os esforços da Vigilância Epidemiológica, Equipes de Atenção Básica e Comitês de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal em analisar e propor ações visando a redução da mortalidade infantil nos territórios.

Dada a sua importância, a portaria nº 72, de janeiro de 2010, estabelece que a vigilância do óbito infantil e fetal é obrigatória nos serviços de saúde (públicos e privados) que integram o SUS.

Taxa de internações por infecção respiratória

Conceituação:

A taxa de internação por infecções respiratórias em menores de 5 anos mede a ocorrência de internações por doenças respiratórias, em determinado local e determinado período de tempo.

Método de cálculo:

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Interpretação:

O Indicador permite intervir, por meio do acompanhamento continuado, em uma importante causa de óbitos em menores de 1 ano. Taxas de internações elevadas servem de alertas para a necessidade de qualificar a assistência.

Proporção de RN de baixo peso

Conceituação:

Percentual de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 g, de mães residentes em determinado espaço geográfico e no ano considerado. Compreende a primeira pesagem do recém-nascido, preferencialmente realizada durante a primeira hora de vida.

Método de cálculo:

Interpretação:

Expressa o percentual de nascidos vivos de baixo peso (menos de 2.500 g), em relação ao total de nascidos vivos. O baixo peso ao nascer pode ser decorrente da restrição do crescimento intrauterino, de uma menor duração da gestação ou de uma combinação de ambos. É um indicar da sobrevivência infantil. Quanto menor o peso ao nascer, maior a probabilidade de morte precoce. Em países desenvolvidos, são observados valores em torno de 5 a 6%. Proporções elevadas de nascidos vivos de baixo peso estão associadas a baixos níveis de desenvolvimento socioeconômico e de assistência materno-infantil.

Percentual de partos cesáreos

Conceituação:

Percentual de partos cesáreos no total de partos hospitalares, na população residente em determinado espaço geográfico e no ano considerado.

Método de cálculo:

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Interpretação:

Esse indicador é influenciado pelo modelo da assistência obstétrica adotado, pelas condições socioeconômicas e de saúde da gestante e pela disponibilidade de recursos especializados (tecnologias e serviços). Percentuais elevados de cesáreas podem significar, entre outros fatores, a concentração de partos considerados de alto risco, em municípios onde existem unidades de referencia para a assistência ao parto. Altas taxas de cesárea têm sido associadas ao aumento da prematuridade, influenciando de forma negativa as taxas de mortalidade infantil.

Prevalência de aleitamento materno exclusivo

Conceituação:

Percentual de crianças de 0 a 179 dias que estão sendo amamentadas de forma exclusiva (sem água, chá, suco ou outros alimentos).

Método de cálculo:

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* crianças de 0 a 179 dias

Interpretação:

Estima a proporção de crianças menores de seis meses em amamentação exclusiva, prática recomendada pela OMS e MS. Sabe-se que a amamentação garante a nutrição adequada aos lactentes e tem efeitos positivos em curto e longo prazo.  A amamentação previne contra doenças infecciosas, especialmente diarreia e infecções respiratórias, alergias, doenças crônicas, como obesidade ou diabetes, e tem impacto positivo sobre o desenvolvimento infantil.

Passo 2. Identificação das ações e serviços necessários para a atenção integral às crianças

Inicialmente é importante identificar o número de crianças que nascem a cada ano nos municípios e na Região de Saúde. Com base nessa informação será possível obter vários indicadores de saúde e estimar a necessidade de consultas, leitos e outros procedimentos. É interessante também estimar o percentual da população coberta pela saúde suplementar e que potencialmente não utilizará os serviços do SUS.

É importante lembrar que no conjunto dos nascidos vivos em um determinado território teremos aqueles que foram planejados e desejados por suas famílias, aqueles que nasceram a termo e sadios, bem como aqueles que são fruto de uma gestação indesejada, prematuros/de baixo peso e com características que aumentam suas chances de mortalidade no primeiro ano de vida e de não atingirem o pleno desenvolvimento na primeira infância. As equipes de saúde devem estar atentas para identificar situações de risco e preparadas para oferecer assistência qualificada que responda às necessidades de cada criança.

A seguir, sugere-se calcular a quantidade necessária de alguns procedimentos, tendo como referência alguns parâmetros, apresentados a seguir.

Consultas nas UBS de cada município

Deve-se considerar o número mínimo de consultas preconizadas pelo MS, mas os municípios poderão definir outras estratégias para o acompanhamento das crianças na Atenção Básica, como por exemplo, planejando consultas mensais no primeiro ano de vida.

O MS recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, consultas anuais, próximas ao mês do aniversário. Essas faixas etárias são selecionadas porque representam momentos de oferta de imunizações e de orientações de promoção de saúde e prevenção de doenças. As crianças que necessitem de maior atenção devem ser vistas com maior frequência (Brasil, 2012).

A identificação de situações de vulnerabilidade é importante para que as equipes de saúde possam elaborar Projetos Terapêuticos Singulares a fim de atender as necessidades das famílias. Algumas situações de vulnerabilidade são apontadas na literatura:

• Criança residente em área de risco

• Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500 g)

• Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais)

• Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5º minuto

• Internações/intercorrências

• Mãe com menos de 18 anos de idade

• Mãe com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo)

• História familiar de morte de criança com menos de 5 anos de idade

Outras situações reconhecidas de vulnerabilidade: aleitamento materno ausente ou não exclusivo, gestação gemelar, malformação congênita, mais do que três filhos morando juntos, ausência de pré-natal, problemas familiares e socioeconômicos que interfiram na saúde da criança, problemas específicos da criança que interfiram na sua saúde, não realização de vacinas, identificação de atraso no desenvolvimento e suspeita ou evidência de violência.

Situações familiares consideradas de vulnerabilidade: gravidez de alto risco ou eventos traumáticos para a mãe durante a gestação, presença de rupturas e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez, separações e lutos na família, mãe em situação de sofrimento agudo ou diagnóstico de doença mental, parto difícil ou traumático, pais com dificuldades de assumir a (tornar-se pai e tornar-se mãe) e famílias com problemas múltiplos (drogadição, alcoolismo, pobreza, condições crônicas).

O que é um Projeto Terapêutico Singular?

— Conjunto de propostas terapêuticas pensadas a partir da avaliação inicial do caso, com enfoque multiprofissional e interdisciplinar

— A equipe de saúde e os pais ou responsáveis são corresponsáveis na formulação e no monitoramento do plano de cuidado

— Aplicável na atenção básica para os casos mais complexos ou de maior risco e em todos os casos na atenção hospitalar

Leitos de UTI Neonatal

Utilizar os seguintes parâmetros (Rede Cegonha):

  • Dois leitos de UTI neonatal para cada mil nascidos vivos na região, devendo ser pactuada a distribuição por município e por serviço (Manual de Implantação da Rede Cegonha - portaria MS nº 930/2012).
  • Dois leitos de UCIN convencional para cada mil nascidos vivos na região na região, devendo ser pactuada a distribuição por município e por serviço. (Manual de Implantação da Rede Cegonha/ portaria MS nº 930/2012).
  • 1 leito UCIN Canguru para cada mil nascidos vivos na região, devendo ser pactuada a distribuição por município e por serviço. (Manual de Implantação da Rede Cegonha/ portaria MS 930/2012).
Um instrumento que poderá ser útil para a definição das necessidades de ações e serviços relacionados à atenção à criança consiste nos parâmetros definidos nas Diretrizes para a Programação Pactuada e Integrada da Assistência à Saúde, de 2006, apresentados a seguir: Tabela 01 Tabela 02 Tabela 02b Tabela 02c Tabela 03 Tabela 04

Passo 3.  Avaliação da Rede de Atenção à Saúde (RAS) para a estruturação da Linha de Cuidado

Alguns aspectos a ser analisados visando o diagnóstico da Rede de Atenção à Saúde no que tange a Linha de Cuidado da Criança:

ATENÇÃO BÁSICA

Iniciamos o diagnóstico da Rede de Atenção, na perspectiva da construção da LCC, analisando aspectos relacionados à Atenção Básica. É interessante realizar um levantamento sobre o espaço físico, equipamentos, mobiliário e instrumentos existentes em cada UBS para o atendimento à criança. É importante a verificação da existência e as condições de uso de alguns insumos, equipamentos e materiais considerados essenciais para o atendimento na Unidade Básica de Saúde e essenciais para o atendimento pediátrico, como por exemplo: Aparelho de pediátrico ou neonatal; Aparelho de nebulização; Balança infantil; antropômetro infantil, estetoscópio pediátrico ou neonatal, etc.

Sugerimos a utilização do Manual e autoavaliação do Programa da Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica para a avaliação das questões relacionadas à infraestrutura das UBS (Brasil, 2012).

Outro aspecto importante está relacionado à disponibilidade de exames e medicamentos na Atenção Básica. Para tal recomenda-se consultar o Manual de Orientação aos Profissionais de Saúde da LCC e o Anexo 30 deste Manual.

Além disso, após a estimativa das necessidades de ações voltadas à saúde da criança, é importante identificar se há número suficiente de profissionais nas UBS para realizar os atendimentos.

ATENÇÃO ESPECIALIZADA

A seguir, recomenda-se identificar as unidades de atenção especializada (ambulatorial e hospitalar) e de urgência e emergência utilizadas como retaguarda para a atenção básica de cada município no atendimento às crianças: maternidades de alto risco (UTI Neonatal/UCI/Unidade Canguru), ambulatórios de especialidades, AME, ambulatórios de seguimento de bebês egressos de UTI neonatal, bancos de leite humano, unidades de urgência/emergência, hospitais com leitos pediátricos e leitos de UTI pediátrica.

É importante identificar quais as unidades de apoio diagnóstico, assistência farmacêutica e a disponibilidade de medicamentos do componente especializado bem como imunobiológicos.

Outros aspectos a serem analisados:

• Existência de referências pactuadas na Região para o encaminhamento das crianças que necessitem de atendimento em serviços especializados

• Centrais de regulação de vagas

• Existência de suporte de informática suficiente nos municípios tais como: cartão de identificação do usuário, prontuário eletrônico, etc.

• Disponibilidade de transporte sanitário

INSTRUMENTOS DE GESTÃO DO CUIDADO

Identificar iniciativas municipais e/ou regionais de utilização de protocolos clínicos voltados à criança nos diferentes pontos de atenção. Analisar se os mesmos são atualizados e baseados na melhor evidência cientifica disponível. Observar a utilização da Caderneta da criança pelos profissionais da Atenção Básica.

EDUCAÇÃO PERMANENTE/MATRICIAMENTO

Analisar as ofertas de educação permanente e matriciamento disponíveis nos municípios e suas regiões de saúde, sendo o matriciamento um suporte recebido por profissionais de diversas áreas especializadas de forma a ampliar o campo de atuação e qualificação das ações.

Passo 4. Definição dos ajustes necessários na Atenção Básica

Com base nos diagnósticos realizados até aqui, recomenda-se que o Grupo Gestor da Região de Saúde defina os ajustes necessários na Atenção Básica para estruturação da Linha de Cuidado da Criança.

O seguinte roteiro pode ser utilizado, inicialmente para cada Unidade Básica de Saúde (UBS) e posteriormente consolidando-se os dados para o conjunto dessas UBS dos municípios:

• Ajustes voltados às alterações de espaço físico

• Ajustes voltados à aquisição de equipamentos, mobiliários e instrumentos

• Ajustes voltados ao quadro de profissionais

• Ajustes voltados à assistência farmacêutica

• Ajustes voltados à qualificação das gerências das UBS

• Ajustes relacionados à qualificação do cuidado na Atenção Básica

Algumas ações são propostas pelo MS para a qualificação do cuidado às crianças na Atenção Básica. São elas:

*Utilização da Caderneta de Saúde da Criança — Passaporte da Cidadania: é um importante instrumento de registro e orientações que auxilia no acompanhamento da criança na Atenção Básica.

*Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no SUS — Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (Portaria nº 1.920, de 5 de setembro de 2013): tem como objetivo qualificar o processo de trabalho dos profissionais da atenção básica com o intuito de reforçar e incentivar a promoção do aleitamento materno e da alimentação saudável para crianças menores de dois anos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

*Atenção Integrada às doenças prevalentes na infância — AIDPI: A estratégia AIDPI se alicerça em três pilares básicos: o primeiro é a capacitação de recursos humanos no nível primário de atenção, com a consequente melhoria da qualidade da assistência prestada; o segundo é a reorganização dos serviços de saúde, na perspectiva da AIDPI; e o último é a educação em saúde, na família e na comunidade.

*Linha de cuidado para atenção integral à saúde das crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência: traz orientações para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde e prevenção de violências que mais afetam crianças e adolescentes, destacando a importância do trabalho junto às famílias, os fatores de proteção, além de um alerta para as vulnerabilidades, riscos e para a identificação dos sinais e sintomas da violência.

Passo 5. Definição dos ajustes necessários na Atenção Especializada e no Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT)

O mesmo roteiro pode ser utilizado para apontar os ajustes necessários na Atenção Especializada:

• Ajustes voltados às alterações de espaço físico

• Ajustes voltados à aquisição de equipamentos, mobiliários e instrumentos

• Ajustes voltados ao quadro de profissionais

• Ajustes voltados à assistência farmacêutica

• Ajustes voltados à qualificação das gerências das UBS

• Ajustes relacionados à qualificação do cuidado na Atenção Especializada

Ações são propostas pelo MS para a qualificação do cuidado às crianças nas maternidades:

*Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Portaria 1.153 de 22 de maio de 2014): tem por objetivo implementar os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno e o cumprimento da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes, Bicos, Chupetas e mamadeiras, tendo incorporado recentemente o Cuidado Amigo da Mulher.

*Atenção Humanizada ao Recém-nascido de baixo peso — Método Canguru (Portaria nº 1.683 MS/GM, de 12/07/2007): Modelo de assistência perinatal voltado para o cuidado humanizado.

*Bancos de Leite Humano: responsável pela coleta, processamento e distribuição de leite humano e atividades assistenciais de apoio à amamentação.

Passo 6. Formulação e pactuação do Plano de Ação Regional (PAR)

Nesta etapa, o Núcleo de Coordenação do Cuidado da linha de cuidados definirá as propostas e ações necessárias à estruturação da linha na Região de Saúde. O PAR deverá ser discutido e pactuado na Comissão de Intergestores Regionais (CIR).

Para cada ação definida, deverão ser especificados:

• Órgão responsável pela implantação

• Coordenador

• Equipe envolvida na implantação

• Data de início e término da ação

• Detalhamento do cronograma de atividades

• Recursos necessários

Passo 7. Definição de estratégias para a implantação e monitoramento da Linha de Cuidados da Criança

Caberá ao Grupo Gestor identificar estratégias para o monitoramento da Linha de Cuidado da Criança e definir indicadores para a avaliação e acompanhamento das mudanças decorrentes de sua implantação. É importante que os indicadores reflitam mudanças nos processos de gestão e do cuidado e também resultados sobre a situação de saúde das crianças no território.

Material para consulta

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Diretrizes para a programação pactuada e integrada da assistência à saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança : crescimento e desenvolvimento / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 272 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, nº 33)

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica : AMAQ / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 134 p.: il. – (Série B. Textos básicos de saúde).

REDE Interagencial de Informação para a Saúde Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações / Rede Interagencial de Informação para a Saúde - Ripsa. – 2. ed. – Brasilia: Organização Pan-Americana da Saúde, 2008.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 930 de 10 de maio 2012.

Fluxograma

O fluxograma é a representação gráfica de um processo de trabalho, onde são descritas as ações e atividades inter-relacionadas que compõe esse processo. Um fluxograma é uma ferramenta de comunicação útil para identificar os componentes e o comportamento de um dado processo.

Para facilitar a comunicação, o fluxo é apresentado através de símbolos padronizados. Estes símbolos são usados numa sequência lógica construída a partir do próprio funcionamento do processo, garantindo assim, sua expressão de forma visual. Existem diversos tipos de fluxogramas e uma variedade de símbolos para representá-los. Para este trabalho foi escolhido o fluxograma matricial e os símbolos a seguir apresentados:

fluxograma

Fluxogramas da Linha da Criança:

1 . Fluxograma do Recém-Nascido até 28 dias

O fluxograma RN é composto de oito camadas, que representam as diferentes unidades de uma rede de atenção à saúde, envolvidas nesta linha de cuidado e descrevem as atividades que ocorrem em cada uma delas.

A parturiente dá entrada no sistema através do Pronto Atendimento ou de Unidade de Urgência e Emergência (1ª camada do fluxograma). As próximas quatro camadas representam o período de internação e o itinerário da mãe e do RN em ambiente hospitalar. Após alta hospitalar inicia-se o atendimento do RN na Unidade Básica de Saúde exclusivamente ou em acompanhamento paralelo entre a UBS e a Atenção Ambulatorial Especializada, através do Ambulatório de Follow up ou de Especialidades quando for necessário esse tipo de seguimento.

2 . Fluxograma da criança de 28 dias a três anos

O fluxograma da criança de 28 dias a três anos é composto de quatro camadas, que representam o atendimento da criança na rede. O atendimento da criança inicia-se na Unidade Básica de Saúde exclusivamente ou em acompanhamento paralelo entre a UBS e a Atenção Ambulatorial Especializada, através do Ambulatório de Follow up e de Especialidades quando for necessário esse tipo de seguimento.   

Em caso de sinais e sintomas de perigo a criança pode ser encaminhada para a Unidade de Urgência e Emergência para instituir o tratamento de urgência necessário. A última camada se refere à atenção hospitalar nos casos de encaminhamento para internação e/ou cirurgia.     

Em ambos os fluxogramas, vê-se a inserção do desenho de duas  lupas indicando o efeito zoom sobre o paralelismo entre os acompanhamentos da Unidade básica e  Atenção Especializada. O zoom tem o efeito de aproximar ou afastar um objeto, e utilizou-se esta metáfora para detalhar os processos que ocorrem de forma sistêmica no atendimento à criança.

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Este artifício tem por objetivo colocar em destaque que mesmo na necessidade de seguimentos específicos no Ambulatório de Follow Up ou Ambulatório de Especialidades,  a assistência integral ao paciente deve ser assegurada pelo Projeto Terapêutico Individualizado compartilhado entre a UBS e a Atenção Especializada.    

Nos casos de alta na Atenção Especializada, a criança permanece em atendimento na Unidade Básica de Saúde, responsável final pela coordenação da atenção e pelo gerenciamento do projeto terapêutico.

Fluxograma Recém-nascido a 28 dias

Linha de Cuidado do RN

Fluxograma da criança de 28 dias a 3 anos



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