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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Tosse Crônica

A tosse é um sintoma comum que pode estar relacionado a patologias de quase todo sistema respiratório, estendendo-se desde uma infecção simples de vias aéreas superiores até doenças mais graves como a fibrose cística; menos comumente pode ser manifestação de doenças extrapulmonares como as alterações cardíacas.

Na faixa etária pediátrica pode ser secundária a quase todas as doenças respiratórias. Acarreta consequências como a redução da qualidade de vida dos pacientes uma vez que interfere na qualidade do sono, no desempenho escolar e na habilidade de brincar.

A tosse é um importante mecanismo de defesa que elimina o excesso de secreções e corpos estranhos das vias aéreas.

Ela pode ser definida quanto à duração (aguda, subaguda ou crônica), tipo (seca ou produtiva) e etiologia (específica ou não específica).

A tosse relacionada às infecções de vias aéreas superiores, em 50% dos casos cessam em 10 dias e em 90% em 25 dias. Por isso, a tosse crônica em pediatria é definida como a persistência do sintoma por mais de quatro semanas.

A tosse crônica pode vir acompanhada de odinofagia, fadiga, distúrbios do sono e dispneia. É um sintoma que não deve ser ignorado porque pode retardar o diagnóstico e/ou permitir a progressão de uma doença respiratória ou sistêmica grave.

No seguimento de crianças com tosse crônica, o ponto mais importante é a diferenciação entre aquelas que necessitam de investigação e tratamento, daquelas que não precisam. Atualmente existem escores de tosse, diários, questionários, escalas visuais, além de questionários sobre a qualidade de vida do paciente com tosse.

Adicionalmente, é possível mensurar a sensibilidade do reflexo de tosse ou utilizar monitores que avaliam a presença ou não do sintoma, seu padrão e a resposta ao tratamento.

Diagnóstico — Crianças com tosse crônica podem ter vários fenótipos que necessitam ser avaliados e entendidos dentro do diagnóstico diferencial. Além de numerosas apresentações, esse sintoma pode ser decorrente da associação de duas ou mais doenças e por isso a história e o exame físico são fundamentais para o esclarecimento diagnóstico e das associações, como acontece na asma e refluxo gastroesofágico, asma e infecções virais, tuberculose e pneumonia bacteriana.

O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda que as crianças com tosse crônica sejam avaliadas cuidadosa e sistematicamente quanto à presença de sinais ou sintomas de doenças de base respiratórias ou sistêmicas. Da mesma forma, a European Respiratory Society (ERS) estabeleceu diretrizes gerais que destacam a necessidade de avaliação detalhada e sistemática de crianças com tosse crônica produtiva.

Uma história clínica detalhada quanto à natureza do sintoma, início, duração, fatores de melhora ou piora, pode ajudar na investigação. Atualmente, há evidências de que a tosse crônica em crianças, não associada à sibilância, pode ter como etiologia fatores poluentes intra e extradomiciliares.

Outro aspecto importante, especialmente em escolares e adolescentes, é a tosse seca crônica de origem psicogênica, que também deve ser considerada, após investigação das causas orgânicas.

Questões chave no manejo de crianças com tosse crônica são:

1 — Trata-se de um sintoma de uma doença de base?

2 — Quais as consequências da tosse para os pais e para as crianças?

3 — Existem fatores de piora?

4 — É necessário investigar o sintoma?

5 — É necessário ou apropriado algum tipo de tratamento?

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A tosse pode ser classificada como “esperada” quando a sua presença é prevista, por exemplo, após infecção respiratória aguda. Tosse “específica” é quando coexistem sinais e/ou sintomas que sugerem etiologias específicas, necessitando de outras investigações e “tosse não específica” quando é seca na ausência de doença respiratória identificável ou etiologia conhecida.

O exame físico detalhado pode detectar sinais de gravidade da doença subjacente. Uma radiografia de tórax, quando possível, deve ser realizada na investigação, pois é útil em predizer se a tosse é um sintoma que representa uma doença de base pulmonar ou não (como tuberculose).

As diretrizes internacionais destacam a necessidade de investigação detalhada em pacientes com tosse considerada “específica”. São consideradas alterações que sugerem esse quadro: alterações na ausculta pulmonar, tosse típica (em “guincho”, início desde o nascimento), alterações cardíacas, dor ou deformidade torácica, dispneia ou taquipneia, baqueteamento digital, tosse produtiva diária, deficiência de crescimento ou nutrição, hemoptise, cianose, hipóxia, imunodeficiência, alteração no desenvolvimento neuropsicomotor, pneumonias de repetição e uso de medicações ou drogas.

Recomenda-se que a investigação complementar seja orientada pela suspeita diagnóstica, variando desde solicitação de exames para avaliação de atopia até teste de sódio e cloro no suor ou broncoscopia.

O algoritmo da ACCP orienta que nos quadros em que a tosse não é considerada específica, seja feita uma radiografia de tórax. Caso o sintoma não seja clássico de um tipo de tosse, caracteriza-se o caso como tosse “não específica”. Destaca-se que em qualquer momento do seguimento em que forem encontradas alterações específicas, o paciente prossiga a investigação ou tratamento de acordo com a suspeita diagnóstica.

Uma vez caracterizado o quadro como tosse “não específica” sugere-se “observar, aguardar e reavaliar”: geralmente trata-se de um quadro pós-viral, Deve-se considerar a investigação de aspiração de corpo estranho, asma, desordens de vias aéreas superiores, efeitos adversos de medicações, infecção por Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, doença do refluxo gastroesofágico e patologias da orelha.

Avaliar a presença de tabaco ou outros poluentes, a atividade da criança e as expectativas da família. Tratar quaisquer doenças descritas acima. Reavaliar em 1-2 semanas e na persistência dos sintomas, sem os sinais específicos, considerar novamente a proposta: “observar, aguardar e reavaliar” ou iniciar um tratamento empírico que varia com o tipo de tosse. Tosse seca, por exemplo, prescrever corticóide inalatório. No caso da tosse produtiva, prescrever antibióticos por 10 dias. Em ambos os casos manter o seguimento semanal.

Causas específicas — A bronquite bacteriana protraída é definida pela presença de tosse crônica produtiva isolada, com resolução em duas semanas com antibioticoterapia adequada e ausência de causa alternativa.

A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse.

A síndrome da tosse das vias aéreas superiores refere-se às condições das vias aéreas superiores em que não está claro se o mecanismo da tosse é a descarga nasal posterior, irritação direta ou inflamação dos receptores na região.

As bronquiectasias são dilatações anormais e distorções irreversíveis dos brônquios que estão associadas à infecção respiratória recorrente, tosse crônica produtiva e hemoptise. A sua prevalência é relacionada às condições de vida da população e ao acesso ao serviço de saúde. O sintoma predominante é a presença de tosse crônica produtiva, podendo ocorrer infecções pulmonares recorrentes, tosse crônica recorrente responsiva a antibioticoterapia, dispneia aos esforços e hiperresponsividade brônquica.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um problema clínico importante na infância devido a gama de manifestações atípicas e extraesofágicas. Estudos sugerem que a DRGE seja uma condição subjacente, ou um fator que contribui para a tosse crônica pela irritação e inflamação do trato respiratório após o conteúdo gástrico entrar em contato com o local, ou pela estimulação das terminações do nervo vago que desencadeia a broncoconstrição.

Estudos em crianças maiores saudáveis trazem uma frequente associação entre a tosse crônica e rinossinusite. Outras causas de tosse crônica são aspiração de corpo estranho, lesão de vias aéreas, poluição ambiental, bronquite eosinofílica não asmática, tosse pós-infecciosa e efeitos colaterais de medicações.

São etiologias de tosse crônica quando há sinais de doença subjacente: fibrose cística, imunodeficiências, discinesia ciliar primária, aspiração pulmonar recorrente, corpo estranho, bronquite crônica, e causas que levam a compressão das vias aéreas, como a traqueomalácia.

Tratamento — O tratamento da tosse crônica deve ser baseado na etiologia. No manejo da “tosse não específica” sugere-se uma abordagem “observar, aguardar e reavaliar”.

Em relação às drogas anti-histamínicas no alívio da tosse crônica, ao contrário do que foi observado em adultos, sua eficácia em crianças é mínima ou nula, não sendo  recomendadas.

Estudos de revisão não demonstraram evidências que justifiquem o uso de drogas beta-agonistas, de metilxantinas, de drogas anticolinérgicas, de cromonas inalatórias e de antagonistas de receptor de leucotrienos no controle dos sintomas da tosse crônica de etiologia inespecífica em crianças.

O uso de medicamentos de prescrição não obrigatória não tem eficácia comprovada na tosse crônica e devem ser usados de maneira esporádica no tratamento sintomático desses quadros.



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