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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Sopro Cardíaco Inocente

Sopro cardíaco é o som que pode ser produzido pelo sangue ao passar pelo coração ou vasos sanguíneos do corpo.

Ao sopro que ocorre na ausência de doença cardíaca anatômica ou funcional denomina-se sopro cardíaco inocente (ou funcional, benigno, inócuo, fisiológico, normal).

O sopro cardíaco inocente é problema comum na clínica pediátrica, manifestando-se principalmente na idade pré-escolar e escolar (pico aos 3-7anos).

O parecer de um cardiologista é o padrão-ouro para o diagnóstico de cardiopatias, porém, na maioria das vezes as alterações são variações da normalidade e sopros inocentes. Por isso, é importante uma avaliação qualificada de médico geral ou pediatra para evitar encaminhamentos e exames desnecessários.

A gestão do cuidado no sopro cardíaco tem como base a avaliação clínica cuidadosa para decidir em que situações a criança deve ser encaminhada para outros níveis de atenção médica.

Avaliação clínica

O diagnóstico do sopro inocente é clínico e deve ser realizado no cenário da consulta de rotina.

O sopro inocente caracteriza-se por anamnese e exame físico normais.

O sopro pode indicar doença cardíaca nas seguintes situações:

• Idade menor que dois anos;

• Antecedentes maternos de diabetes ou intoxicação durante a gestação;

• Prematuridade e ou baixo peso ao nascer;

• Sofrimento fetal;

• Baixo ganho de peso e altura;

• Malformação congênita de outros órgãos e sistemas; 

• Doenças hereditárias frequentemente associadas com defeitos estruturais do coração, como a síndrome de Turner ou a síndrome de Down;

• História pessoal de infecções respiratórias de repetição;

• História familiar de doenças cardíacas como cardiomiopatia hipertrófica, cardiopatias congênitas e, além disso, morte não explicada de crianças ou adultos jovens na família.

As crianças com sopro inocente têm bom desenvolvimento e estado nutricional.

No caso do sopro ser sintomático (apenas cerca de 10% dos sopros inocentes), é importante explorar a natureza e início dos sintomas, frequência, evolução e fatores agravantes e ou desencadeantes. Algumas cardiopatias se expressam por polipneia, intolerância ao exercício, síncope, dores no tórax, palpitações ou cefaleias. No lactente, verificar cansaço durante a sucção, sudorese durante as mamadas, irritabilidade, palidez ou icterícia prolongada.

As arritmias e a cianose são indicativas de cardiopatias, enquanto outros sinais e sintomas são comuns a várias outras doenças.

O exame físico de crianças portadoras de sopro deve ser realizado de modo sequencial e sistemático:

• Avaliação do estado geral para identificar boa disposição, ansiedade, irritabilidade;

• Observação contínua para excluir dismorfismos ou outras alterações compatíveis com doença hereditária ou síndrome genética;

• Coloração da pele: palidez pode sugerir uma anemia subjacente; cianose, icterícia, eritema das extremidades,

• Identificação de hipersudorese, edemas, dedos em baqueta de tambor, esforço respiratório aumentado;

• Medição de peso, estatura, perímetro craniano;

• Palpação da glândula tireoide;

• Visualização e ou palpação de eventuais batimentos cardíacos na fúrcula esternal, apreciação das veias jugulares quanto ao seu grau de distensão;

• Observação do tórax: pectus carinatum ou excavatum

• Verificação de pulsos arteriais e venosos e perfusão arterial;

• Contorno e dimensões do fígado e baço;

• Movimento e impressão palpatória do precórdio;

• Medição de pressão arterial em membros superiores e inferiores, com palpação simultânea de pulsos radial e femoral;

• Ausculta minuciosa para sopros cardíacos: deve ser realizada com a criança tranquila e em ambiente silencioso; é necessária a avaliação de vários ciclos respiratórios, nas áreas primárias de ausculta cardíaca (aórtica, pulmonar, tricúspide e mitral), com a criança em posição supina e sentada, utilizando-se tanto o diafragma quanto a campânula do estetoscópio; verificar também irradiação para axilas, região cervical ou dorsal.

Caracterização dos sopros cardíacos inocentes

Os sopros inocentes mais frequentes na criança são sopro vibratório de Still, de ejeção pulmonar, de ramos pulmonares, supraclavicular e zumbido venoso.

Sopros sistólicos:

Sopro de Still ou sopro vibratório precordial: resulta da alteração de fluxo gerada na transição do ventrículo esquerdo para a aorta; sopro com som musical e de baixa frequência que ocorre no início da sístole; ouve-se melhor com a campânula do estetoscópio; intensidade oscila entre os graus I e III da escala de Levine (geralmente II); torna-se menos audível durante manobras de Valsalva e na posição em pé e mais audível durante exercício físico e posição deitada de costas; pode ser encontrado em 75 a 85% das crianças em idade escolar.

Sopro de ejeção pulmonar: origem na zona de saída do ventrículo direito para a artéria pulmonar; ouve-se com o diafragma do estetoscópio; audível no início/meio da sístole; de baixa intensidade (grau II a III) é mais notório em situações que aumentam o débito cardíaco; predomina em crianças e adolescentes entre 8 e 14 anos, especialmente os que têm pectus excavatum ou cifoescoliose.

Sopro carotídeo ou sistólico supraclavicular: gerado na zona em que o arco aórtico se ramifica nos vasos braquiocefálicos; detecta-se na fossa supraclavicular, região superior do tórax e região cervical; som de baixa frequência e intensidade, por vezes associado a ligeiro frêmito cervical, com predomínio na primeira metade da sístole; torna-se evidente na posição sentada, podendo desaparecer com a hiperextensão dos ombros; surge, sobretudo,  no adolescente e adulto jovem.

Sopro de ramos pulmonares: sopro proto/mesossistólico, com baixa frequência e intensidade (grau I a II); ouve-se preferencialmente na base do coração, axilas e região dorsal; encontrado em recém-nascidos (em geral, prematuros e ou de baixo peso) e em lactentes (com infecções virais do trato respiratório inferior); em dois terços dos casos desaparece antes de seis semanas de idade; não está presente aos seis meses de idade.

Sopros contínuos:

Sopro ou zumbido venoso: surge na zona de conexão das veias jugulares, subclávias e braquiocefálicas com a veia cava superior; sopro contínuo, de baixa frequência; ouve-se melhor com a campânula do estetoscópio; de intensidade variável (graus I a VI), diminui com compressão da veia jugular, flexão do pescoço para o lado do sopro e decúbito dorsal; acentua-se na diástole, inspiração, posições sentada ou em pé e com flexão da cabeça para o lado contralateral; detecta-se principalmente em crianças de 3 a 8 anos.

Sopro mamário: ocorre em adolescentes ou mulheres grávidas ou durante a lactação; audível na região torácica anterior acima da região mamária; o som é suprimido pela pressão nos vasos que irrigam o tecido mamário; desaparece após o período de amamentação.

Tanto os sopros inocentes quanto os patológicos podem se acentuar na vigência de estados de ansiedade, febre, anemia ou condições de elevação do débito cardíaco.

Os sopros patológicos têm algumas características comuns que sugerem a existência de doença no sistema cardiovascular:

• Ocorrência isolada na diástole ou sopro contínuo;

• Maior intensidade (2+/4+ ou mais) ou timbre rude;

• Irradiação bem nítida e fixa para outras áreas;

• Associação com sons cardíacos anormais (hiperfonese de bulhas, cliques e estalidos) e/ou com frêmitos;

• Associação com sintomatologia sugestiva de cardiopatia, principalmente cianose e alterações de ritmo e alteração na palpação dos pulsos.

Recomendações

Não há necessidade de realizar exames complementares depois de estabelecido o diagnóstico clínico de sopro inocente. Eletrocardiograma e radiografia de tórax raramente auxiliam no diagnóstico.

É importante tranquilizar os pais, informando-os sobre a etiologia, a evolução presumida, a necessidade de acompanhamento e a possibilidade de resolução espontânea dos sopros inocentes; não é preciso restringir atividades físicas ou realizar profilaxia de endocardite infecciosa.

Em qualquer situação de evidência clínica de doença cardíaca, deve-se encaminhar a criança para outros níveis de atenção médica, para uma investigação adequada.

A ecocardiografia fornece um diagnóstico definitivo e é recomendado para avaliação de qualquer murmúrio potencialmente patológico, assim como para avaliação de sopros cardíacos neonatais (manifestações mais relacionadas à doença cardíaca estrutural).



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