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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Sindrome do lactente sibilante

Os termos lactente chiador (LC) ou sibilante (LS) representam crianças menores 3 anos de idade, com 3 ou mais episódios de sibilância, em um período mínimo de dois meses, ou então com sibilância superior a um mês de duração.

O quadro de sibilância recorrente em lactentes é uma condição heterogênea que inclui doenças respiratórias e extra-pulmonares que também se manifestam com chiado, podendo ser confundidas ou estarem associadas à asma.

Estima-se que metade dos lactentes apresenta ao menos um episódio de sibilância no primeiro ano de vida. Cerca de 20% das crianças apresentarão novas crises de chiado nos anos seguintes.

Alguns lactentes apresentam sibilância transitória, geralmente desencadeada por infecções virais, que desaparece até a idade escolar. Em outros, esses sintomas podem ser a primeira manifestação de asma.

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À SIBILÂNCIA

RECORRENTE NOS LACTENTES

Embora muitos progressos tenham sido alcançados no entendimento dos riscos para sibilância recorrente em lactentes, seus mecanismos exatos ainda estão para serem esclarecidos. A sibilância em lactentes pode ser o resultado de uma complexa interação de fatores relacionados com o indivíduo (genético) em crescimento (desenvolvimento pulmonar e de alvéolos) e fatores exógenos (relacionados com o meio ambiente, condições de gestação, agravos pós-natais e agentes terapêuticos).

Exposição a fumaça de cigarro

Pesquisas indicam que o tabagismo durante a gestação aumenta o risco de sibilância em lactentes e diminuição da função pulmonar em crianças de idade escolar, especialmente em fluxos de pequenas vias aéreas.

A exposição ambiental ao tabagismo (passivo) também é considerado fator de risco para doenças respiratórias e sibilância recorrente no lactente.

Parto prematuro

Os mecanismos envolvidos com o risco de doença pulmonar obstrutiva em lactentes prematuros ainda não estão estabelecidos, mas podem ser o resultado da interação dos efeitos relacionados ao menor calibre da via aérea, diminuição da elasticidade pulmonar e o crescimento alveolar prejudicado.

Gênero

Grande parte dos estudos de prevalência aponta taxas maiores de sibilância nos lactentes masculinos. Isso pode ser explicado por fatores como vias aéreas mais estreitas em meninos do que meninas até a puberdade, maior prevalência de atopia e hiper-reatividade brônquica.

Aspiração

Aspiração de pequenos volumes de conteúdo líquido para os pulmões é relativamente comum, mesmo em pacientes saudáveis, quando mecanismos protetores de vias aéreas normais são prejudicados. A aspiração intermitente ou persistente pode provocar sibilância. Em algumas crianças aspiração crônica pode ocorrer na infecção de trato respiratório superior ou durante alimentação com mamadeira.

Creches e berçários

Frequência a creches e berçários é fator de risco associado a aumento do risco de sibilância recorrente por aumentar a suscetibilidade a infecções respiratórias virais.

Aspectos imunológicos

Lactentes podem apresentar padrões diferentes de resposta imune dependendo do momento e do tipo de indução. Alguns estímulos precoces conferem maior chance para balanço ou padrão de resposta Th2 (atopia).

Infecções respiratórias por vírus

Exposições precoces a alguns vírus podem predispor ao desenvolvimento de atopia e asma.

O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o agente etiológico encontrado em 70% a 80% dos casos de Bronquiolite Viral Aguda (BVA) no outono e inverno, quadro que pode evoluir com sibilos recorrentes ou asma. 

O Rinovírus acomete crianças durante o ano todo. O Parainfluenza, Influenza, Metapneumovírus, Coronavírus e o Bocavírus são menos frequentemente associados a crises de sibilância nos primeiros anos de vida. Em contrapartida, outros agentes virais podem exercer efeitos opostos, isto é, diminuir a probabilidade do desenvolvimento de asma.

Infecções virais em associação com inflamação alérgica podem promover alterações da via aérea por diversos mecanismos. O vírus promove dano no epitélio pulmonar que facilita a absorção de alérgenos e desencadeia o início da inflamação. Com isso ocorre a produção de várias citocinas (TNF-, IL-1, IL-6), quimiocinas (CCL3, CCL5, CCL2, CXCL8), leucotrienos e moléculas de adesão, que recrutam e ativam células e mantêm a reação inflamatória em curso.  Dessa forma,  atopia, infecção respiratória viral nos primeiros dois anos de vida e o desenvolvimento de asma estão atrelados a fatores genéticos e exposição ambiental.

Fatores genéticos

As características genéticas individuais, influenciadas pelo meio ambiente, são determinantes para o crescimento estrutural e funcional das vias aéreas. Algumas doenças tais como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), Asma e Fibrose Cística podem estar relacionadas com o desenvolvimento anormal do pulmão na vida intrauterina e nos primeiros anos de vida. Diferentes características genéticas individuais que influenciam o crescimento pulmonar podem contribuir com a futura vulnerabilidade dos pulmões aos agravos do meio ambiente e suscetibilidade a futuras doenças.

ASPECTOS NUTRICIONAIS

Vitamina D

Estudos epidemiológicos demonstram que a suplementação materna de vitamina D durante a gestação protege o lactente de quadros de sibilância. A vitamina D se relaciona com função pulmonar e responsividade brônquica, em investigações clínicas. A deficiência  desta vitamina é comum em crianças com asma persistente leve e moderada, e também se associa com maior risco de exacerbações graves. Por outro lado, níveis elevados de vitamina D na gestação aumentam o risco de eczema e asma nas crianças. Em modelos experimentais de asma, o desenvolvimento de inflamação alérgica depende da vitamina D, por mecanismos ainda desconhecidos.

FENÓTIPOS DOS LACTENTES SIBILANTES

O conceito de fenótipo não se aplica a indivíduos, mas sim a grupos de pacientes com características clínicas distintas que permitem classificá-los em diferentes categorias. Muitas evidências confirmam a existência de diferentes fenótipos de LS.

A sibilância recorrente se manifesta com múltiplas características diferentes no que se refere à função pulmonar, responsividade brônquica, atopia, evolução e prognóstico.

Atualmente, considera-se mais adequado descrever a evolução de sibilância não apenas em relação ao padrão temporal, mas principalmente em função de frequência e gravidade e também da idade de início e da associação com atopia.

Existem pelo menos três fenótipos  distintos denominados como epidemiológicos:

• Sibilância Transitória (crianças até três anos, com função pulmonar reduzida ao nascimento e sem atopia, que geralmente apresentam sibilos em infecções virais)

  Sibilância Atópica/Asma (início mais tardio, quadro persistente e associação com atopia e hiperresponsividade)

• Sibilância Não Atópica (menos persistente e menos severo).

DEFINIÇÃO DE ASMA NO PERÍODO DE LACTENTE

As Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma recomendam que o diagnóstico de asma em crianças até os cinco anos de idade seja baseado principalmente em aspectos clínicos. Propõe-se os seguintes critérios para a definição de asma em lactentes:

• Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês);

• Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provocados por riso ou choro intensos ou exercício físico;

• Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias;

• Presença de atopia, especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica;

• História familiar de asma e atopia;

• Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios, associados ou não a corticoides orais ou inalatório.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Muitas doenças que alteram a anatomia, a fisiologia, ou que inflamam as vias aéreas podem cursar com sibilância recorrente e, às vezes, necessitam de investigação.

• Bronquiolite viral aguda

• Rinossinusite

• Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas

• Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-infecciosa e discinesia ciliar

• Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica e aspiração de corpo estranho)

• Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe (estenose e hemangioma) e anel vascular

• Tuberculose

• Cardiopatias

• Imunodeficiências

• Tumores mediastinais

SINAIS DE ALERTA PARA UM DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO NO LS

História clínica:

• Sintomas presentes no período neonatal.

• Necessidade de ventilação mecânica.

• Vômitos e relação dos sintomas com a alimentação.

• Tosse de início súbito; engasgo.

• Diarreia e/ou esteatorreia.

• Estridor.

• Posição dependente.

Exame clínico:

• Ganho pôndero-estatural deficiente.

• Desnutrição.

• Sopro cardíaco.

• Baqueteamento digital.

• Ausculta e expansibilidade pulmonar assimétricas.

Essa avaliação deve ser muito cuidadosa, para que não se faça um diagnóstico inadequado, o que leva a tratamentos desnecessários com grande prejuízo para o paciente.

TRATAMENTO DO LACTENTE SIBILANTE

Quando se tem uma causa definida ou mais de um diagnóstico, esse deve ser tratado especificamente, como no caso da associação com doença do refluxo gastroesofágico. Entretanto quando não se consegue um diagnóstico definitivo, os LS devem ser tratados como os asmáticos.

Tratamento das Crises Agudas de Sibilância em Lactentes

LS classificados como intermitentes, portanto leves, deverão receber drogas beta-agonistas (de preferência salbutamol) associadas a parassimpatolíticos (brometo de ipratrópio), pela via inalatória, apenas nas crises de insuficiência respiratória.

Doses do brometo de ipratrópio em crianças menores de 5 anos: 0,050 a 0,125 mg (4 a 10 gotas) em intervalos de 4 ou 6 horas. Em maiores de 5 anos: 0,125 a 0,250 mg (10 a 20 gotas) em intervalos de 4 ou 6 horas.

Tabela 1 - Doses de salbultamol em crianças

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Tabela 2 - Doses de fenoterol em crianças

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Uso de Corticosteroides Inalatórios (CI) nos Lactentes

Os CI constituem a terapêutica de escolha em escolares, adolescentes e adultos com asma moderada e grave.

Regras fundamentais para o uso de CI em lactentes e pré-escolares:

• Usar por um período de 3 a 12 meses em LS persistentes.

• Utilizar CI na forma de aerossóis pressurizados dosimetrados (pressurised metered dose inhaler – pMDI) com espaçadores valvulados do tipo aerochamber.

• Suspensões de CI devem ser evitadas em nebulizadores ultrassônicos.

Regras úteis para minimizar efeitos indesejáveis dos corticosteroides inalatórios

• Utilizar bocal em vez de máscara facial, sempre que possível, nas crianças maiores.

• Ajustar firmemente a máscara à face para evitar névoa nos olhos.

• Lavar o rosto com água e sabão e limpar o aparelho após o uso.

• Crianças maiores devem ser estimuladas a enxaguar a boca com água e cuspir após o uso de CI.

As doses recomendadas de CI estão descritas na Tabela 3.

Tabela 3 – Doses de esteroides inalatórios, em mcg, por 24 horas, em menores de 12 anos com sibilância persistente leve, moderada ou grave.

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Uso dos Antileucotrienos em Lactentes

Os leucotrienos são potentes mediadores inflamatórios liberados nas reações alérgicas e nas infecções pelo vírus sincicial respiratório. A ação desses mediadores pode ser inibida por substâncias antagonistas, como o montelucaste. Essa droga tem se mostrado útil na redução dos processos inflamatórios da intercrise dos LS e principalmente na sibilância recorrente após infecção pelo vírus sincicial respiratório.



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