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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Refluxo Gastroesofágico

Refluxo gastroesofágico (RGE) é a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e vômitos. Trata-se de um processo fisiológico que pode ocorrer várias vezes ao dia em crianças saudáveis. A maioria dos episódios se manifesta no período pós-prandial, dura menos de 3 minutos e causa pouco ou nenhum sintoma. O RGE é um problema frequente na infância e geralmente se resolve espontaneamente aos 12-18 meses de idade.

A doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), em contraste, caracteriza-se por refluxo de conteúdo gástrico que causa sintomas incômodos e ou complicações. A DRGE pode exigir avaliação clínica mais extensa e necessitar de tratamento, uma vez que se manifesta tanto como condição primária quanto secundária (associada a uma série de síndromes genéticas, anormalidades cromossômicas, defeitos de nascimento, ou condições neurológicas).

A gestão do cuidado no refluxo gastroesofágico tem como grande desafio discriminar o refluxo fisiológico da condição patológica e estabelecer o diagnóstico com precisão.

Doença do refluxo gastroesofágico

Na criança com regurgitação recorrente, uma história detalhada e exame físico com atenção aos sinais de alerta, em geral, são suficientes para estabelecer diagnóstico de RGE fisiológica.

Em lactentes e crianças pequenas não há um quadro clínico característico de DRGE. O refluxo sintomático, com vômitos, recusa alimentar, choro persistente, arqueamento do corpo e comprometimento de crescimento sugere DRGE e merece análise minuciosa por um médico experiente. Em crianças mais velhas os sintomas podem se apresentar de forma típica, permitindo o diagnóstico por meio de história e exame físico.

Na anamnese, recomenda-se explorar a alimentação, o padrão de vômitos, história pregressa e familiar.

• Alimentação: quantidade e frequência (ingestão excessiva), fórmulas lácteas infantis hiperosmolares (erro no preparo), posição (falha de eructação ao alimentar), sintomas durante a alimentação (engasgo, vômito, desconforto, tosse, recusa alimentar)

• Vômitos: frequência, quantidade, intensidade, aspecto e conteúdo (hematêmese), sinais de dor

• História pregressa: prematuridade, crescimento (baixo ganho de peso), desenvolvimento neurológico, soluços, irritabilidade, choro excessivo, crises de apneia, internações, pesquisa de erros inatos do metabolismo, doenças recorrentes (laringite, pneumonia, broncoespasmo, rouquidão, crises de apneia), cirurgias prévias

• História familiar: casos semelhantes e outras doenças significativas, particularmente digestivas

As repercussões clínicas possíveis na DRGE incluem sintomas e sinais diversos, relacionados principalmente ao esôfago e sistema respiratório.

• Sugestivos de esofagite: dor retroesternal, soluços por períodos prolongados (mais de 5 minutos), irritabilidade em lactentes (esofagite é rara em lactentes), dor abdominal pós prandial, saciedade precoce, anemia (sangramento digestivo), disfagia ou odinofagia, arqueamento do tronco, vômito intermitente em pré-escolares

• Respiratórios: crises de cianose, tosse crônica, sibilância, pneumonias de repetição, apneia ou bradipneia

• Distúrbios do sono: sono agitado

• Otorrinolaringológicos de repetição ou prolongados: podem estar associadas laringites, otites, sinusites, rouquidão, laringoespasmo (podendo ser causa de morte súbita)

O diagnóstico diferencial da DRGE inclui principalmente doenças gastrointestinais, neurológicas, erros inatos do metabolismo e intoxicações.

• Obstrução gastrointestinal: estenose hipertrófica do piloro, malformação do trato digestivo, intussuscepção intermitente, estenose cáustica do esôfago

• Doenças gastrointestinais: disfagia, acalasia do esfíncter inferior do esôfago, gastroparesia pós-viral, doença péptica, alergia à proteína do leite de vaca

• Doenças neurológicas com hipertensão intracraniana

• Erros inatos do metabolismo: geralmente associados a baixo ganho pondero-estatural e retardo do desenvolvimento neurológico, crises convulsivas

• Infecções: infecção urinária e hepatite por cursarem com vômito

• Doenças metabólicas e endócrinas: diabete mellitus

• Intoxicações e intolerância a medicamentos e substâncias químicas

• Outras: gravidez em adolescentes; tumor abdominal

Procedimentos diagnósticos — No RGE fisiológico, o diagnóstico é clínico, não havendo necessidade de exames laboratoriais. Há diversos exames utilizados para realizar o diagnóstico de DRGE e ou afastar outras doenças que apresentam sintomatologia semelhante. No entanto, nem todas são úteis ou suficientemente estudadas para se recomendar a aplicação em crianças.

Monitoramento do pH esofágico (pHmetria): é útil para avaliar a eficácia da terapia anti-secretora; pode ser útil para correlacionar os sintomas (por exemplo, tosse, dor no peito) com episódios de refluxo ácido.

Impedância intraluminal múltipla combinada com pHmetria: detecta episódios de refluxo ácido, ligeiramente ácido e não ácido; é superior à pHmetria sozinha para avaliação da relação temporal entre os sintomas e RGE.

Estudos da motilidade: manometria esofágica pode ser anormal em pacientes com DRGE, mas os resultados não são suficientemente sensíveis ou específicos para confirmar o diagnóstico, nem para prever a resposta ao tratamento clínico ou cirúrgico; são úteis para confirmar um diagnóstico de acalasia ou outras desordens motoras do esôfago que podem imitar DRGE.

Endoscopia e biópsia: lesões visíveis na mucosa do esôfago distal são os sinais mais confiáveis de esofagite de refluxo; achados histológicos de eosinofilia, barras epidérmicas alongadas, hiperplasia basilar e espaços intercelulares dilatados, são suficientemente sensíveis ou específicos para diagnosticar a esofagite de refluxo; a ausência dessas alterações histológicas não exclui DRGE; a biópsia é importante para identificar ou descartar outras causas de esofagite.

Radiografia de contraste com bário: não é útil para o diagnóstico da DRGE, mas sim para confirmar ou descartar anormalidades anatômicas do trato gastrointestinal superior que podem causar sintomas semelhantes.

Cintilografia nuclear: pode ajudar no diagnóstico de aspiração pulmonar em pacientes com sintomas respiratórios crônicos e refratários, mas quando negativo não descarta a possível aspiração pulmonar; não é recomendada para avaliação de rotina em crianças com suspeita de DRGE.

Ultrassonografia de esôfago e estômago: não recomendada para a avaliação de rotina em crianças com suspeita de DRGE.

Testes em fluidos de orelhas, pulmões e esôfago: não há estudos suficientes sobre sua utilidade.

Teste terapêutico de supressão ácida: não há evidência que apoie o uso de supressão ácida para diagnóstico em bebês e crianças pequenas.

Avaliação e gestão do cuidado de crianças com suspeita de DRGE

A gestão do cuidado na DRGE é complexa, particularmente em crianças. Muitos aspectos ainda necessitam ser esclarecidos com relação a métodos para diagnóstico e tratamento medicamentoso.

Criança com regurgitação recorrente não complicada — A história da doença e exame físico, com atenção aos sinais de alerta, geralmente são suficientes para estabelecer o diagnóstico de RGE fisiológico.

É muito importante educar, tranquilizar e orientar os pais e cuidadores. Em lactentes alimentados com fórmulas lácteas infantis, a oferta de fórmula mais espessa (ou fórmula anti-regurgitação) reduz a frequência de regurgitação e vômitos evidentes.

Criança com vômitos recorrentes e pouco ganho de peso — Não se deve diagnosticar RGE fisiológico quando a criança com exame físico normal apresenta pouco ganho de peso. Nesta situação, além da história alimentar, deve-se considerar a realização de exame de urina, hemograma completo, dosagem de eletrólitos, ureia e creatinina no sangue. Testes adicionais devem ser realizados quando detalhes da história ou resultados de testes de triagem são sugestivos de alguma doença.

Nas crianças alimentadas com fórmulas infantis, pode-se tentar uma fórmula hiper-hidrolisada ou fórmula com base em aminoácidos, durante duas 2 semanas, para excluir a alergia ao leite de vaca.

Nas crianças alimentadas com fórmulas infantis, pode ser necessário educar os cuidadores quanto ao preparo e volume diário adequado para proporcionar o crescimento normal, ou aumentar a densidade calórica da fórmula e ou oferecer uma fórmula mais espessa.

É fundamental um acompanhamento rigoroso do peso e da ingestão calórica. Se essas medidas não melhorarem sintomas e ganho de peso, recomenda-se o encaminhamento a um gastroenterologista pediátrico.

Criança com choro inexplicável e ou angustiada — O refluxo não é uma causa comum de choro inexplicável, irritabilidade ou comportamento angustiado em recém-nascidos saudáveis. É necessário pensar em outras causas como alergia à proteína do leite de vaca, distúrbios neurológicos, constipação, e infecção (especialmente do trato urinário).

Após a exclusão de outras causas, nas crianças alimentadas com fórmulas infantis, pode-se tentar uma fórmula hiper-hidrolisada ou fórmula com base em aminoácidos, embora as evidências sobre sua utilidade sejam limitadas.

Se os sinais de irritabilidade persistem e não se consegue afastar a suspeita de DRGE, recomenda-se a realização de investigações adicionais para determinar a relação entre o refluxo e os sintomas ou para diagnosticar esofagite (pHmetria, monitoramento da impedância, endoscopia).

Não há evidências que apoiem o uso de fármacos tamponantes da acidez gástrica nestas crianças.

Criança com mais de 18 meses de idade, com regurgitação ou vômitos crônicos ­— Os sintomas de regurgitação fisiológica são menos comuns em crianças acima de 18 meses de idade.

Embora esses sintomas não sejam exclusivos de DRGE, recomenda-se investigação para diagnóstico de DRGE ou exclusão de outras doenças.

Os exames podem incluir endoscopia do trato gastrintestinal superior, e ou impedância intraluminal múltipla combinada com pHmetria, e ou radiografia de contraste com bário.

Azia ou queimação subesternal — Azia ou dor em queimação subesternal é um sintoma da DRGE com ou sem esofagite. O sintoma parece ser um indicador confiável para a DRGE em adolescentes e adultos quando é o sintoma predominante. Em crianças mais velhas e adolescentes a descrição e localização da dor azia provavelmente é sintoma confiável, porém o mesmo não se pode dizer de crianças mais novas. 

Especialistas sugerem uma abordagem de azia em crianças mais velhas e adolescentes análoga à utilizada em adultos. Após afastar outras doenças, na suspeita de DRGE recomendam-se mudanças no estilo de vida, prevenção de fatores precipitantes, e teste terapêutico com fármaco inibidor da bomba de prótons por 2 a 4 semanas.

Se não houver melhora após a terapia empírica, deve-se encaminhar para um gastroenterologista pediátrico para avaliação diagnóstica. Se houver melhora o tratamento pode ser continuado durante 2 a 3 meses.

A interrupção abrupta do tratamento pode resultar em recidiva dos sintomas, por isso é recomendada a suspensão lenta da terapia medicamentosa. Se, mesmo assim, houver recidiva dos sintomas pode-se realizar endoscopia digestiva alta para determinar presença e gravidade de esofagite e diferenciar de outras patologias.

Esofagite de refluxo — Fármacos inibidores da bomba de prótons são recomendados como terapia inicial em crianças com esofagite erosiva. O tratamento inicial é recomendado por 3 meses e a dose pode ser aumentada se não houver controle dos sintomas dentro de 4 semanas. A maioria dos pacientes requer apenas uma dose diária de inibidores da bomba de prótons para obter alívio dos sintomas e curar a esofagite.

Nem todos os casos de esofagite de refluxo são crônicos ou reincidentes, por isso recomenda-se a tentativa de redução da dose e retirada da terapia quando o paciente permanece assintomático durante 3 a 6 meses de tratamento.

Recorrência dos sintomas e ou esofagite depois de repetidas tentativas de retirada do fármaco indica DRGE crônica. Se outras causas de esofagite foram descartadas, as opções terapêuticas incluem a terapia de longo prazo com inibidores da bomba de prótons ou cirurgia antirrefluxo.

Esôfago de Barrett — O diagnóstico tem sido negligenciado em crianças, embora importante do ponto de vista de monitoramento e longevidade.

Quando as lesões do esôfago são obscurecidas por hemorragia e exsudato, recomenda-se tratamento com dose elevada de fármaco inibidor da bomba de prótons por pelo menos 12 semanas, antes de realizar o diagnóstico, para permitir melhor visualização das lesões anatômicas.

Se comprovada, a displasia deve ser gerida de acordo com as diretrizes para adultos. Se não houver displasia, recomenda-se realização de endoscopia a cada 3-5 anos até 20 anos de idade. A conduta na doença sem displasia é a mesma da esofagite erosiva.

Disfagia, odinofagia e recusa alimentar — DRGE é comumente citada como causa de disfagia ou odinofagia, mas não há dados que demonstrem essa relação em crianças.

Disfagia, ou dificuldade para engolir, ocorre em associação com anormalidades anatômicas e inflamatórias da boca e do esôfago, doenças neurológicas e motoras, e distúrbios psicológicos.

Odinofagia, ou dor causada pela deglutição, deve ser diferenciada de azia e disfagia. A odinofagia é mais frequentemente associada a condições como inflamação orofaríngea, úlcera de esôfago, esofagite eosinofílica, esofagite infecciosa (herpes simplex, candida, ou citomegalovírus), e alterações motoras do esôfago.

Recusa e dificuldade para se alimentar são termos usados principalmente para descrever a recusa em comer, sucção e deglutição descoordenadas, engasgos, vômitos e irritabilidade durante a alimentação. A relação entre RGE ou DRGE e recusa de alimentação não está claramente estabelecida.

O exame contrastado do trato gastrintestinal superior ou avaliação de deglutição mais focada para avaliar os mecanismos de alimentação e deglutição pode ser útil na identificação de causas não esofágicas de dificuldades de alimentação, especialmente em lactentes e crianças jovens. Em crianças e adolescentes que relatam disfagia ou odinofagia, em combinação com sintomas de esôfago, a endoscopia com biópsia pode ser útil para distinguir as causas de esofagite.

Recomenda-se observação com foco em doenças neurológicas, comportamentais, metabólicas e infecciosas para a avaliação e diagnóstico destes sintomas. O tratamento com supressão da acidez ácida não é recomendado sem uma avaliação diagnóstica prévia.

Crianças com apneia ou aparente risco de vida — Eventos aparentemente fatais (EAF) em crianças são episódios assustadores caracterizados por uma combinação de apneia, mudança de cor (cianose, palidez e pletora), tônus muscular anormal (debilidade ou rigidez), asfixia e engasgos que exigem a intervenção do observador. O primeiro evento ocorre geralmente em crianças de 1-2 meses de idade e raramente após os 8 meses.

Na maioria dos recém-nascidos com apneia ou EAF, o refluxo não é a causa. EAF podem estar associados a infecção, abuso infantil, obstrução de vias aéreas, distúrbios cardíacos, respiratórios, metabólicos e neurológicos.

EAF associados a refluxo podem não ser patológicos, mas uma manifestação exagerada de reflexos protetores normais que inibem a respiração enquanto a criança vomita ou a faringe está cheia de conteúdo gástrico.

Abordagens que diminuem a frequência de regurgitação e do volume de refluxo, como alimentação mais espessa podem, teoricamente, ser benéficas. A farmacoterapia não tem se mostrado eficaz.

A ocorrência de EAF diminui significativamente com a idade, na maioria dos casos sem terapia, sugerindo que não é necessário nenhum tratamento antirrefluxo.

Doença reativa de vias aéreas — Em pacientes com asma, que também tem azia, o refluxo pode ser um fator que contribui para a asma. Apenas pessoas asmáticas com azia, asma noturna, e esteroide-dependentes podem se beneficiar de tratamento clínico antirrefluxo de longo prazo ou cirúrgico. A eficácia relativa de tratamento clínico contra cirúrgico para DRGE em crianças com asma é desconhecida.

Pneumonia recorrente — Pneumonia recorrente e doença pulmonar intersticial podem ser complicações de RGE, devido à aspiração do conteúdo gástrico. No entanto, nenhum teste pode determinar se o refluxo é a causa de pneumonia recorrente. Um teste de pH esofágico anormal aumenta a probabilidade de RGE como uma causa de pneumonia recorrente, mas não é uma prova. Aspiração durante a deglutição é mais comum do que a aspiração de refluxo.

Ambos os tratamentos, clínico e cirúrgico, parecem reduzir os sintomas pulmonares em algumas crianças com pneumonia recorrente.

Em muitos casos, o médico deve tomar decisões com base em estudos de diagnóstico inconclusivos. Em pacientes com a função pulmonar gravemente comprometida, pode ser necessário realizar cirurgia antirrefluxo na tentativa de evitar mais danos pulmonares. De outro lado, se a doença pulmonar é mínima pode-se adotar tratamento clínico com acompanhamento cuidadoso da função pulmonar. Pode-se experimentar também alimentação por sonda nasogástrica para excluir aspiração durante a deglutição, que costuma ser mais frequente do que na regurgitação.

Sintomas de vias aéreas superiores — Alguns estudos indicam associação entre refluxo e rouquidão crônica, tosse crônica, sinusite, otite média crônica, e laringe com eritema ou aparência de calçada. No entanto, recomenda-se não diagnosticar DRGE apenas com esses sintomas ou sinais, sem considerar outras etiologias potenciais.

Erosões dentárias — Pesquisas indicam associação causal entre DRGE e erosão dental. O risco parece maior em crianças pequenas ou com comprometimento neurológico. Além do refluxo, é preciso considerar outros fatores que causam erosões dentárias como beber suco, bulimia e fatores raciais e genéticos. Escolha de testes de diagnóstico, duração e critérios para cessar o tratamento não estão claramente estabelecidos. É importante inspeção da cavidade bucal para verificar erosões dentárias em pacientes com DRGE e uma consulta com dentista qualificado.

Postura distônica da cabeça (Síndrome de Sandifer) — A síndrome de Sandifer (distonia espasmódica de torção, com arqueamento das costas e postura de opistótono) é uma manifestação específica, mas rara, de DRGE. Ela deve ser diferenciada de outras causas de movimentos anormais, incluindo convulsões, espasmos infantis, e distonia. A doença pode ser uma resposta reflexa vagal mediada pela exposição ácida esofágica e se resolve com tratamento antirrefluxo.

Grupos de alto risco para a DRGE — Certas condições podem predispor a DRGE crônica grave. Entre elas estão alterações neurológicas, obesidade, atresia de esôfago corrigida ou outra doença congênita do esôfago, fibrose cística, hérnia de hiato, megaesôfago corrigida, transplante de pulmão, e história familiar de DRGE, esôfago de Barrett, ou adenocarcinoma de esôfago.

Prematuridade e displasia broncopulmonar parecem ser associadas a RGE, porém não está bem estabelecida uma relação causal e eficácia do tratamento.

Comprometimento neurológico — Maior frequência e gravidade da DRGE em crianças com atraso no desenvolvimento estão bem documentadas, como nos casos de paralisia cerebral e síndromes genéticas (como Síndrome de Cornelia de Lange e síndrome de Down).

Fatores que contribuem para o refluxo incluem posição supina crônica, deglutição anormal, reflexo de vômito exacerbado, integração sensorial anormal, retardo no esvaziamento gástrico, constipação, obesidade, anormalidades esqueléticas, tônus muscular anormal, e eventos adversos de fármacos. A gravidade da DRGE pode resultar de mecanismos de autoproteção diminuídos e retardo no diagnóstico por dificuldades na obtenção de uma história precisa dos sintomas.

O tratamento envolve mudanças de estilo de vida específicas para os fatores de risco de cada paciente, como alteração de volume, consistência e frequência da alimentação, assim como de posição e controle da espasticidade muscular.

O tratamento de longo prazo com inibidor da bomba de prótons é eficaz no controle dos sintomas e manutenção da remissão da esofagite. Baclofeno pode ser útil para a redução de vômitos nestes pacientes, mas é necessário tomar cuidado quanto à dosagem e eventos adversos. Cirurgia antirrefluxo está associada a altas taxas de insucesso e morbidade neste grupo de pacientes.

Obesidade — Obesidade tem sido cada vez mais associada com maior prevalência e gravidade da DRGE, esôfago de Barrett e adenocarcinoma de esôfago. No entanto, os dados são escassos com relação a crianças.

Distúrbios anatômicos de esôfago e acalasia — Acalasia é uma importante causa de DRGE crônica severa em pediatria. O tratamento com inibidor da bomba de prótons é eficaz em pacientes com acalasia e DRGE. Todos os pacientes com história de acalasia ou de reparação de acalasia requerem acompanhamento de possíveis complicações da DRGE.

Distúrbios respiratórios crônicos — A associação entre RGE e suas complicações tem sido estudada em pacientes com displasia broncopulmonar, fibrose intersticial idiopática e fibrose cística. No entanto, os resultados são inconclusivos.

Crianças prematuras — Tratamento de DRGE é frequentemente administrado a prematuros. No entanto, o diagnóstico em geral é feito com base em critérios inadequados. Não há estudos suficientes para apoiar o diagnóstico e tratamento de DRGE em recém-nascidos prematuros.

Tratamento mudanças no estilo de vida

Educação, orientação e apoio aos pais: são sempre necessários e, geralmente, suficientes para gerir o cuidado de crianças saudáveis, cujos sintomas provavelmente são de GER fisiológica.

Sensibilidade à proteína do leite: por vezes, é a causa do choro inexplicável e vômitos em crianças; por isso, em crianças alimentadas com fórmulas infantis, pode-se tentar o uso de uma fórmula de proteína hidrolisada por 2 a 4 semanas e avaliar os resultados.

Fórmula espessa (ou fórmula comercial antirregurgitação): pode diminuir a regurgitação visível, mas não resulta em diminuição na frequência de episódios de refluxo.

Posição prona: diminui a quantidade de exposição do esôfago ao ácido em comparação com a posição supina; no entanto, o risco de Síndrome da Morte Súbita na Infância supera o benefício, portanto, em lactentes até os 12 meses de idade, é recomendada a posição supina durante o sono.

Crianças mais velhas: não há nenhuma evidência para apoiar a eliminação da rotina de qualquer alimento específico para a gestão da DRGE; posição de dormir de bruços ou de lado esquerdo e ou elevação da cabeceira da cama pode diminuir RGE.

Tratamentos farmacológico e cirúrgico — Os principais agentes farmacológicos utilizados atualmente para o tratamento da DRGE em crianças são agentes tamponantes da acidez gástrica, barreiras de superfície da mucosa, e agentes antissecretores gástricos. Agentes supressores da acidez são a base do tratamento, exceto para pacientes com sintomas ocasionais. Os potenciais efeitos adversos da supressão ácida, incluindo aumento do risco de pneumonias adquiridas na comunidade e infecções gastrointestinais, precisam ser ponderados com os benefícios da terapia.

Antagonistas dos receptores de histamina-2 (ARH2): produzem alívio dos sintomas e cicatrização da mucosa e tem um rápido início de ação.

Inibidores da bomba de prótons (IBP): são superiores a ARH2 para a cicatrização da esofagite erosiva e alívio dos sintomas de DRGE; desaconselha-se a administração de supressão de acidez em longo prazo sem um diagnóstico; quando necessária, a supressão de acidez deve ser feita com dose eficaz mínima; a maioria dos pacientes requer IBP apenas uma vez por dia; há preocupação quanto à administração de IBP em crianças e nenhum deles foi aprovado para uso em menores de 1 ano de idade.

Procinéticos: os potenciais eventos adversos superam os benefícios; as evidências são insuficientes para justificar o uso rotineiro de metoclopramida, eritromicina, betanecol, ou domperidona para DRGE.

Outros agentes: como existem opções mais eficazes (ARH2 e IBP), não se recomenda a terapia prolongada com agentes tamponantes, alginatos, e sucralfato para a DRGE; agentes tamponantes, alginato, e sucralfato são úteis na azia ocasional, porém alguns possuem componentes absorvíveis que podem ter efeitos adversos com o uso de longo prazo; são necessárias precauções especiais em lactentes.

Cirurgia antirrefluxo: pode ser benéfica em crianças selecionadas com doenças crônicas e recorrência de DRGE; as indicações incluem a falha do tratamento clínico, a dependência do tratamento médico de longo prazo, a não adesão significativa à terapêutica médica, ou aspiração pulmonar de refluxo; as crianças com complicações respiratórias, incluindo asma ou aspiração recorrente relacionada à GERD, são geralmente considerados mais propensos a se beneficiar da cirurgia antirrefluxo, quando o tratamento medicamentoso falha.



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