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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Puericultura

A Puericultura remete aos cuidados para promover e proteger a saúde das crianças, oferecendo atenção integral e compreendendo-as como indivíduos em desenvolvimento com suas particularidades. Apesar de ser uma especialidade iniciada em princípio na Pediatria, leva em conta a criança, sua família e o entorno, analisando o conjunto bio-psico-sócio-cultural, sendo também fundamental no acompanhamento das crianças pelas equipes da Estratégia da Saúde da Família.

Estão entre os principais objetivos da Puericultura o acolhimento e a assistência de todas as crianças de forma integrada, a vigilância do crescimento e monitoramento dos fatores de risco ao nascer e evolutivos. O estímulo ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida, complementado com alimentação da família até os dois anos e a garantia da aplicação das vacinas do esquema básico de imunização, reforçam o atendimento de qualidade.

A primeira avaliação do paciente é feita pelo pediatra na própria sala de parto e até alta hospitalar. É preconizado que a criança seja avaliada na primeira de semana de vida e seja acompanhada pela Atenção Básica nas UBS tradicionais ou ESF. O ideal é que os retornos das consultas ocorram no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês, além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, em consultas anuais, próximas ao mês do aniversário. Quanto mais nova é a criança, mais frágil e vulnerável, reforçando a necessidade de consultas mais frequentes.

Nas consultas periódicas, a equipe de saúde observa a criança, indaga aos pais sobre as atividades do filho, verifica as reações frente a estímulos e realiza o exame clínico. São solicitadas informações sobre alimentação, rotina de vacinação, condições de higiene e seu cotidiano. O acompanhamento do crescimento, através da aferição periódica do peso, da altura e do perímetro cefálico e sua análise em gráficos, são indicadores das condições de saúde das crianças.

Sempre, a cada consulta, bebês e crianças de primeira infância devem ter seu desenvolvimento avaliado, levando em consideração as definições abaixo:

Crescimento — É um processo dinâmico e contínuo, expresso pelo aumento do tamanho corporal. Constitui um dos indicadores de saúde da criança. Ele é influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais) entre os quais se destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança, que atuam acelerando ou restringindo tal processo.  É preciso levar em conta o crescimento intrauterino, pois diversas pesquisas atestam que alterações no crescimento fetal e infantil podem ter efeitos permanentes na saúde do adulto.

O acompanhamento sistemático do crescimento, do ganho de peso e altura, é um fenômeno quantitativo que termina ao final da adolescência e permite a identificação de crianças com maior risco de morbidade por meio da sinalização precoce de subnutrição e da obesidade. Os dados coletados devem ser avaliados e inseridos nas curvas da Organização Mundial de Saúde (OMS) que constam na Caderneta de Saúde da Criança.

Desenvolvimento — O conceito é amplo e se refere a uma transformação complexa, dinâmica e progressiva que inclui, além do crescimento, maturação, aprendizagem e aspectos psíquicos e sociais. Também conhecido como desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial. O desenvolvimento da criança será sempre mediado por outras pessoas, pelas famílias, pelos profissionais de saúde, da educação entre outros que delimitam e atribuem significados à sua realidade.

A interação com os membros da família e com sua rede social de proteção assegura a sua sobrevivência e a sua relação com o mundo, contribuindo para o seu desenvolvimento psicossocial.  Na sua relação com os adultos, assimila habilidades como: sentar, andar, falar e controlar esfíncteres.

Durante os primeiros 2 anos de vida, um aspecto importante é o desenvolvimento afetivo, caracterizado pelo apego ( vinculo afetivo básico). Por outro lado, o desenvolvimento é um fenômeno qualitativo, pois significa aprender a fazer coisas, evoluir ou tornar-se independente e geralmente é um processo contínuo. Este desenvolvimento também deverá ser anotado na Caderneta de Saúde da Criança e ambos (crescimento e desenvolvimento) deverão ser apresentados aos pais e ou cuidadores.

Tanto em relação ao crescimento quanto ao desenvolvimento, a equipe de saúde deverá estar preparada para orientar os pais em relação à saúde de seus filhos, no sentido amplo da palavra saúde, ou seja, no seu contexto bio-psico-sócio-cultural, sempre levando em conta todos esses aspectos. É muito importante que os pais possam estabelecer uma relação de mútua cooperação com esta equipe, tendo alguém de confiança a quem recorrer nos casos de dúvidas, no seguimento preventivo do crescimento e do desenvolvimento de seu filho e nos casos de doença, alguém habilitado para ajudar a cuidar adequadamente dessa criança.

Os atendimentos para cuidado com a saúde dos grupos etários definidos deverão incluir nestas consultas, no mínimo, os seguintes componentes:

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Existem alguns fatores que influenciam no crescimento e no desenvolvimento da criança como, por exemplo, o meio ambiente, fatores genéticos ou endócrinos, conforme apresentado abaixo:

Meio ambiente: onde a criança “absorve” as qualidades e dificuldades do meio onde vive. A partir desse meio, serão criados seus hábitos, alimentação, educação e higiene.

Fatores genéticos: aparecem com nitidez depois dos 3 anos de idade e relacionam-se à raça, podendo influenciar no tamanho e velocidade de crescimento, na maturação óssea, entre outras.

Fatores endócrinos: a atividade dos hormônios desempenha um papel muito importante no crescimento e amadurecimento dos ossos. Assim, qualquer alteração implicará em alteração “nessas medidas”.

Algumas dicas de Puericultura:

1. Realizar as consultas com a equipe de saúde especializada a partir da 32ª semana de gestação para esclarecer dúvidas sobre os cuidados com alimentação e o desenvolvimento da criança.

2. A primeira consulta deverá ocorrer na primeira semana de vida (primeiros 7 dias) para que seja avaliado como está indo o aleitamento materno (avaliação da mamada) conforme orientação fornecida ainda na maternidade, o ganho de peso, o crescimento, entre outros. Se tudo estiver dentro do esperado, com 1 mês deve-se ter a segunda consulta.

3. Já na maternidade, as mães devem ser orientadas sobre os “sinais de alerta do bebê”. Isso pode ser feito, na alta hospitalar, de forma verbal e preferencialmente também através de um material impresso. O bebê deverá ser levado imediatamente a um serviço de saúde mais próximo de sua residência caso apresente sinais, conforme o quadro a seguir:

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 A partir do PRIMEIRO MÊS, a periodicidade deverá ser de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde:

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 É fundamental uma supervisão próxima, tanto para tirar dúvidas, como para orientações e um acompanhamento que garanta um desenvolvimento e crescimento saudáveis da criança.

 Hábitos saudáveis geram cidadãos saudáveis. É importante estimular a alimentação saudável, a atividade física e a prática de esportes desde a infância.

 As leituras também devem ser estimuladas, pois são uma ótima forma de aprender e um hábito que traz cultura!

Atenção!

Bebês de até 3 meses de idade não regulam bem sua temperatura corporal. Se estiver muito calor e eles estiverem muito agasalhados, podem ficar “febris”, mas é possível saber se isso é febre mesmo, desagasalhando o bebê. Se ao desagasalhar a temperatura cair, é sinal de que não era febre e sim, uma hipertermia. Se, por outro lado, desagasalhar o bebê e ele continuar com a temperatura igual ou maior a 37,8° C (e, em geral, também aparentar mais “caidinho”, ou não mamando bem), isso pode indicar uma infecção e, neste caso, a orientação é de procurar um serviço de saúde imediatamente (UBS ou um pronto-socorro) para que o bebê seja avaliado rapidamente, pois nessa faixa etária, uma infecção pode ser potencialmente grave.

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Os pais tem a oportunidade de influenciar o desenvolvimento dos filhos e ajudá-los a se tornarem adultos mais saudáveis. Isto começa na concepção e segue por mil dias na vida desta criança, desde 270 dias de gestação mais os 730 dias nos 2 primeiros anos de vida. É um período de janelas de oportunidades que vão interferir na vida adulta, pois os órgãos estão em formação, os ossos estão se alongando, os músculos se fortalecendo e o cérebro ganhando volume (atinge 70% do tamanho final no segundo ano).

A alimentação apropriada, incluindo uma dieta equilibrada da mãe na gravidez, favorecerão o crescimento e desenvolvimento saudável. Isso indica a importância do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida e, somente depois, a introdução de alimentação complementar apropriada, dando continuidade a amamentação por 2 anos ou mais, com mais proteção e aconchego. Bebês que somente mamam no peito ganham mais peso e ficam mais altos aos 4 meses de vida e depois se desenvolvem mais devagar.

Na APS continua uma forte preocupação com a primeira semana de vida da criança. A Visita Domiciliar (VD) do agente de saúde (ACS) ajuda na orientação sobre os cuidados com mãe e filho, bem como para ofertar as ações programadas para a primeira semana na APS. Se possível, realizar na mesma data a consulta para o bebê e para a puérpera, estimulando a presença do pai ou de outro familiar próximo, reforçar apoio ao aleitamento materno, imunizações e a coleta de sangue para o teste do pezinho, caso não tenha sido colhido na maternidade.

Até a criança completar 2 anos de idade, o objetivo é um acompanhamento cuidadoso do crescimento e desenvolvimento da criança pela equipe de saúde (inclusive com buscativa dos faltosos), com um olhar bio-psico-social não só para a criança, mas também para o contexto de saúde e da vida de sua mãe e da família, Se necessário, promover as articulações intersetoriais no território para o projeto terapêutico singular de cada criança/familía, conforme recomendado no “Programa Pela Primeiríssima Infância” da SES-SP.

Puericultura e seguimento ambulatorial em RN de risco (FOLLOW UP)

As crianças com maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de sequelas e que necessitam de seguimento especializado apresentam: muito baixo peso ao nascer; anóxia perinatal grave; problemas neurológicos (encefalopatia hipóxico-isquêmica, acidente vascular cerebral, sangramento de sistema nervoso central, leucomalácia, meningite, convulsão) alterações do exame neurológico; broncodisplasia; hiperbilirrubinemia; distúrbios metabólicos graves; infecções congênitas; malformações e síndromes genéticas.

Os principais objetivos do seguimento ambulatorial das crianças que permaneceram internadas em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), incluem:

• Realizar avaliação clínica periódica

• Detectar precocemente alterações do desenvolvimento global da criança

• Intervir, prevenir ou minimizar alterações e complicações

• Fornecer suporte para crianças com necessidades especiais como aquelas com dependência crônica de oxigênio, em uso de oxigênio domiciliar, as que apresentam sucção ineficaz, as que necessitam de alimentação por sonda gástrica ou gastrostomia, com traqueostomia ou outras estomias, entre outras

• Dar apoio para as famílias

• Efetuar treinamento de profissionais envolvidos no seguimento ambulatorial

• Realizar e pesquisas sobre qualidade de atendimento da UTIN e de seguimento de grupos específicos de crianças

O seguimento ambulatorial tem início com um adequado planejamento da alta hospitalar, onde devem ser previstas as estratégias do acompanhamento e o esclarecimento dos pais com relação aos diagnósticos, potenciais sequelas e cuidados com a criança.

Planejamento para a alta hospitalar

Os critérios necessários para a alta hospitalar variam de acordo com a experiência de cada serviço. Em geral, incluem estabilidade clínica da criança, controle térmico adequado, alimentação via oral, ganho de peso, ausência de apneia, boa interação mãe-filho, mãe segura quanto à amamentação e aos cuidados com a criança.

Cuidados gerais — Um relatório de alta contendo a história materna e gestacional, condições de nascimento, diagnósticos, procedimentos, medicações utilizadas, resultados de exames, avaliação neurológica, necessidade de seguimento e interconsultas com especialistas, recomendações e planejamento do acompanhamento facilita a condução da criança tanto na unidade básica de saúde quanto no ambulatório de seguimento.

Educação dos pais — É necessário capacitar os pais, principalmente aqueles que prestarão cuidados especiais com seus filhos, como oxigenioterapia domiciliar, alimentação por gavagem, administração de medicações específicas, cuidados com estomias, entre outros. Orientar os pais sobre como reconhecer sinais de alerta como, por exemplo, apneia, dispneia, cianose, palidez, icterícia, convulsão, irritabilidade, hipoatividade ou recusa alimentar, e quais procedimentos deverão ser realizados nestas situações. Explicar as receitas e ensinar a manipulação dos medicamentos com antecedência.

Cuidados domiciliares — Além da identificação e da capacitação de quem vai cuidar da criança, é preciso avaliar os recursos domiciliares, assegurar equipamentos e materiais necessários para os cuidados da criança (visita domiciliar ou serviços de suporte comunitário, adequação do espaço físico no domicílio, cuidados de emergência, transporte e suporte social para a família).

Atendimento no ambulatório de seguimento

Periodicidade das consultas — A primeira avaliação deve ser feita ainda na primeira semana após a alta, de preferência nas primeiras 48 horas. Prestar esclarecimentos para a mãe e familiares sobre dúvidas ou problemas que podem surgir nesses primeiros dias, avaliar a curva de peso, a aceitação alimentar e possíveis intercorrências.

O acompanhamento de puericultura para os bebês de baixo peso ao nascer deve ser realizado no ambulatório do hospital até que atinjam 2.500 g. Após isso, o bebê poderá ser acompanhado na rede de atenção básica e, se necessário, em ambulatórios de especialidades.

Rotinas das consultas — Investigação sobre queixas, intercorrências desde a última consulta, verificação do esquema de vacinação, uso de medicações, seguimento em outros ambulatórios especializados, resultados de exames, inquérito alimentar, padrão de sono, antropometria, exame físico e neurológico, avaliação sistemática do desenvolvimento e esclarecimento da família sobre a evolução clínica e neurológica da criança.

Em relação aos prematuros ­— Utilizar a idade cronológica para o esquema normal de vacinação, enquanto que a corrigida deve ser usada para alimentação, para a avaliação do crescimento, do exame neurológico e do desenvolvimento.

Recomendada a utilização da idade corrigida até 18 meses para o perímetro cefálico, até 24 meses para o peso e avaliação neurológica e até 42 meses para o comprimento.

Idade corrigida = idade cronológica — (40 semanas — idade gestacional)

A vigilância do crescimento

O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de saúde da criança (CD) é o eixo estruturante das linhas de cuidado da atenção integral à saúde da criança (0 a 10 anos). Isso possibilita a identificação de necessidades especiais que merecem abordagem oportuna e que devem ser valorizadas pela equipe de saúde através do registro sistemático de informações relevantes a cada atendimento, compartilhando esse acompanhamento com a família.

Em um período curto de tempo, ocorreram mudanças consecutivas na caderneta da criança, ocasionando a presença paralela de diversos modelos na rotina das unidades. A partir de 2006, a referência utilizada para a curva de crescimento é a da OMS. Em 2009, foi lançada uma nova caderneta com importantes alterações com a inclusão do Índice de Massa Corporal (IMC) para a avaliação de crianças de 0 a 10 anos de idade, referência OMS 2007 para crianças de 5 a 10 anos, e pontos de corte de todos os índices em scores z (unidades de desvio-padrão do valor da mediana).

Requer-se, portanto, atenção do profissional para o diagnóstico nutricional no uso de diferentes índices e curvas, especialmente nas crianças limítrofes, devendo-se levar em consideração o acompanhamento clínico e o traçado da curva de crescimento. Os pontos de corte -2 e -3 scores z correspondem aos percentis 3 e 0,1 que representam as faixas de risco de baixo-peso e muito baixo peso, respectivamente. Nestas faixas, a criança pode estar em situação de grande risco à saúde, e por isso deve ser acompanhada sistematicamente e receber intervenção adequada da equipe, quando necessário. A criança deve ser avaliada e acompanhada com a caderneta apresentada pela família. Fazer a vigilância do crescimento é promover a saúde da criança!

A Caderneta de Saúde da Criança de 2013 é separada para menino e menina na faixa etária de 0 a 10 anos. Os gráficos no interior da caderneta para os grupos de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos são os seguintes:

— Índice PESO PARA IDADE (scores z)

— Índice COMPRIMENTO/ALTURA PARA IDADE (scores z)

— Índice IMC PARA IDADE (scores z). Padrão de referência: OMS 2006 de 0 a 5 anos OMS 2007 de 5 a 10 anos

Pontos de corte: P/I e A/I + 2, -2, -3

IMC/I + 3, + 2, +1, -2, -3,-1

A cada consulta, nos dois primeiros anos de vida, a equipe de saúde deverá anotar os dados de perímetro cefálico, peso e comprimento nos respectivos gráficos para acompanhar o canal de crescimento da criança e avaliar o desenvolvimento nutricional. Esses dados devem ser apontados para a sua respectiva família ou cuidador, para que saibam como está o estado nutricional da criança.

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Vigilância do Desenvolvimento Infantil

Marcos do desenvolvimento no primeiro ano de vida — A família deve ser orientada a estimular a criança em todos os aspectos do desenvolvimento sensorial, perceptivo, emocional e motor. A avaliação do bebê prematuro deve ter como parâmetro a idade corrigida, e deverá ser feita até os 24 meses de idade. A seguir são apresentados alguns marcos do desenvolvimento para crianças nascidas a termo e algumas estratégias de estimulação adequada, conforme o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde de 2012.

Tabela 1 — Aspectos do Desenvolvimento Infantil de crianças com idade de 0-12 meses

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Tabela 2 — Aspectos do Desenvolvimento Infantil de crianças com Idade de 15 meses a 10 anos

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O tratamento de uma criança com distúrbio do desenvolvimento poderá ser individualizado ou ser feito em grupo e depende muito de sua complexidade. O adequado manejo poderá variar, podendo ser feito mediante orientações aos pais sobre a importância da relação entre o desenvolvimento da criança e a maneira como eles lidam com isso. De igual forma, pode ocorrer por intermédio da interação dos pais com a criança nos casos de falta de estímulo.

Também pode haver a necessidade de exames complementares e tratamento imediato de doenças associadas, como a Toxoplasmose ou o Hipotireoidismo Congênito. O tratamento funcional deve ser instituído a todos os casos independentemente da etiologia. A Caderneta de Saúde da Criança apresenta informações que auxiliam os pais na tomada de decisão caso alguma alteração seja identificada no desenvolvimento de seus filhos. Na Caderneta de Saúde da Criança constam ainda, considerações e orientações importantes sobre a criança autista e a criança com Síndrome de Down.

Tabela 3 - Avaliação do desenvolvimento: orientação para tomada de decisão

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