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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Prevenção e cuidados para as crianças de 0 a 3 anos sob risco de violência doméstica

A maioria das definições de maus tratos incorpora dois elementos centrais: presença de alterações comportamentais e de danos físicos resultantes dessa conduta.

Para a violência que acomete crianças e adolescentes, o Ministério da Saúde (2010) define: “Quaisquer atos ou omissões dos pais, parentes, responsáveis, instituições e, em última instância, da sociedade em geral, que redundam em dano físico, emocional, sexual e moral às vítimas”.

De acordo com a OMS, o abuso ou os maus tratos contra crianças engloba toda forma de maus tratos físicos e/ou emocional, abuso sexual, abandono ou trato negligente, exploração comercial ou outro tipo, do qual resulte um dano real ou potencial para a saúde, a sobrevivência, o desenvolvimento ou a dignidade da criança no contexto de uma relação de responsabilidade, confiança ou poder.

Fatores de risco relacionados com a ocorrência de maus tratos na infância

Conhecer os fatores de risco permite que se identifiquem e reforcem fatores de proteção para neutralizá-los ou reduzi-los ou minimizá-los, desenvolvendo ações de promoção da saúde, além de estimular capacidades e autocuidado e ajuda mútua.

Na atenção básica a equipe de saúde ao conhecer as famílias e identificar estes riscos poderá apoiar e desencadear ações intra e intersetoriais, visando a prevenção da violência e a promoção da cultura da paz.

Os seguintes fatores podem predispor a ocorrência de maus tratos:

1. Condições sociais desfavoráveis: ausência de leis de proteção, desigualdade social, violência organizada, normas culturais, rede de apoio médico e social deficitária, desemprego, condições inadequadas de moradia;

2. Gravidez não desejada, pais e família com problemas de relacionamento;

3. Famílias nas quais os pais foram abusados ou negligenciados na infância;

4. Pais (ou responsáveis) com baixa autoestima, jovens, usuários de substâncias psicoativas ou portadores de transtornos psiquiátricos (transtornos de personalidade, depressão, psicose);

5. Vulnerabilidade infantil: prematuridade, retardo mental, gênero masculino, ser adotivo ou estar vivendo em abrigo, crianças “difíceis” (sem limites - hiperativas, apáticas).

Tipos de violência

Nesta faixa etária, a violência pode ser interpessoal (intrafamiliar ou comunitária) e coletiva (social, política ou econômica). De acordo com a natureza, pode ser dividida em: violência física, sexual, psicológica e negligência ou abandono. A mesma criança pode sofrer de mais de um tipo de violência concomitantemente.

1 — Violência Física:

Caracteriza-se por todo ato violento com uso da força física de forma intencional, praticada por pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança, que pode provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa, deixando ou não marcas evidentes no corpo, e podendo provocar inclusive a morte (BRASIL, 2004). Mesmo subnotificada, é a forma mais encontrada nos serviços de saúde.

2 — Violência Psicológica:

É toda ação que coloca em risco ou causa dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da criança ou do adolescente. Manifesta-se em forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança exagerada, punições humilhantes e utilização da criança ou do adolescente para atender às necessidades psíquicas de outrem (BRASIL, 2004).

Uma forma da violência psicológica pode ser o “Testemunho da violência” quando a criança presencia a violência em casa (entre pais, pais e irmãos), na escola, na comunidade ou na rua. Também pode-se verificar a “Síndrome da Alienação Parental”, termo jurídico para quando os pais, após a separação, sugiram que o filho rejeite o ex-cônjuge.

3 — Violência Sexual:

É todo ato com intenção de estimular a criança ou o adolescente, para obtenção de satisfação sexual, com autores em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado. Pode ser homo ou heterossexual, incluindo: estupro, incesto, assédio sexual, exploração sexual, pornografia, pedofilia, manipulação de genitália, mamas e ânus, até o ato sexual com penetração (BRASIL, 2004). Nesta faixa etária é predominantemente doméstica, crônica, e os autores são geralmente conhecidos; os mais prevalentes são os companheiros das mães, seguidos dos pais biológicos, avôs, tios, padrinhos, bem como mães, avós, tias e outros com os quais as crianças apresentam relação de dependência, afeto ou confiança.

4 — Negligência:

Caracteriza-se pela omissão de pais ou cuidadores em prover as necessidades básicas para o desenvolvimento físico, emocional e social de crianças e adolescentes. Inclui a privação de medicamentos, a falta de atendimento à saúde e à educação, o descuido com a higiene, a falta de estímulo e de proteção de condições climáticas (frio, calor), frequência à escola, sendo o abandono a forma mais grave.

DIAGNÓSTICO:

Maus-tratos devem ser investigados em todas as crianças atendidas por qualquer causa. Para isso, devem-se seguir os seguintes passos: OBSERVAR, VERIFICAR, PERGUNTAR, DECIDIR.

Na maioria das vezes o diagnóstico é muito difícil, pois a vítima geralmente é dependente física e psicologicamente do autor e apresenta queixas vagas e incoerentes. Deve-se levar em consideração o gênero, a faixa etária, o tipo de abuso, o desenvolvimento psicomotor e psicológico da criança. Após anamnese detalhada, o exame físico deve ser sempre realizado na presença do responsável e, importante lembrar, não ser definida a ruptura himenal, porque esta é função do médico legista. Devem-se descartar outras causas das lesões antes de afirmar que se trata de um caso de violência.

Em todos os tipos de violência, mas principalmente na psicológica, crianças menores de três anos dificilmente exteriorizam o sofrimento, e prevalecem as alterações comportamentais. Os maus tratos psicológicos podem se expressar através de relatos espontâneos e/ou alterações comportamentais das crianças e cuidadores.

Nesta faixa etária, entre os fatores comportamentais predominam: choro ou irritabilidade sem motivo aparente, olhar indiferente, apatia, falta de limites, atraso no desenvolvimento psicomotor incluindo a fala, dificuldades de amamentação, enurese e encoprese, distúrbios do sono, dificuldades de sociabilização, agressividade e ansiedade.

Na violência física é importante a diferenciação com traumas não intencionais de acordo com cada faixa etária. Para diagnóstico deve-se valorizar a presença de histórias inconsistentes ou conflitantes, atraso na procura do atendimento e observação de danos morais, assim como a presença de sinais físicos sugestivos como exemplificados no Quadro 1.

Destacam-se a Síndrome do Bebê Sacudido e a Síndrome de Munchausen por Procuração.

Síndrome do Bebê Sacudido: frequente em menores de 2 anos, é causada por violenta movimentação da criança, que devido à fragilidade da musculatura do pescoço e ao grande volume cerebral, provoca o choque entre a calota craniana e o tecido encefálico. Este pode acarretar desde micro até hemorragias maciças e rompimento de fibras e tecido nervoso, que se manifestam por convulsões, paralisias e hemorragia de retina.

Síndrome de Munchausen por Procuração: caracteriza-se pela simulação ou criação/invenção de sinais e sintomas que caracterizam doenças na criança, sempre pelo mesmo responsável ou cuidador (geralmente a mãe), com preocupação exagerada ou com prazer em relatá-los mesmo que repetidamente, e até a falsificação de resultados de exames. Consequentemente os médicos são induzidos a orientar investigações agressivas e tratamentos desnecessários.

A presença de uma criança na família sofrendo de violência justifica a busca de outros irmãos com o mesmo problema.

Quadro 1. Lesões sugestivas de maus tratos

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Conduta

A linha de conduta deve incluir o acolhimento, o atendimento médico tanto das alterações físicas como psicológicas agudas e crônicas; seguidos de notificação e comunicação ao Conselho Tutelar, instrumento importante de proteção e não de denúncia e punição. A notificação é obrigatória, tanto nos casos de suspeita como nos confirmados. Como seguimento, deve-se manter atendimento na rede de cuidado e de proteção social, para a criança e a família.

As portas de entrada possíveis no sistema de saúde são os prontos-socorros, pronto-atendimentos e as unidades básicas de saúde, que pela sua proximidade são fundamentais garantir o acesso e acolhimento. Todo membro da equipe deve receber as crianças e suas famílias com empatia e respeito, adotando atitudes positivas e de proteção à criança; acompanhar e realizar os encaminhamentos necessários, desde a entrada das crianças e de suas famílias no setor de saúde até o seguimento para a rede de cuidados e proteção social.

Frente à complexidade dos casos, preconiza-se o atendimento multiprofissional, envolvendo agentes de saúde comunitários, profissionais da área de saúde mental, assistente social e em alguns casos apoio das delegacias especializadas, bem como das Varas da Infância e Juventude.

Nos casos de abuso físico, com lesão corporal, deve-se levar em consideração a gravidade do caso e encaminhamento para serviços de referência se necessário.

É importante valorizar na criança vítima de violência sexual o risco de doenças sexualmente transmissíveis como HIV, sífilis, cancro mole, infecção por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, tricomoníase e hepatites B e C, lembrando que podem ser por transmissão congênita nas crianças menores. Para promover os cuidados profiláticos e tratamento frente a violência sexual, de ambos os sexos, deve-se proceder de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, estabelecidas na Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL, 2012).

Considerações Finais

A violência caracteriza-se pela dificuldade diagnóstica, falta de padronização dos métodos e critérios de triagem, além do “muro do silêncio”, especialmente no ambiente familiar, local mais frequente da ocorrência o que ocasiona a subnotificação de dados. Essa subnotificação dificulta o conhecimento real da extensão do problema.

Para assegurar o cuidado e a proteção social para a criança é fundamental buscar a estruturação da atenção integral à saúde de crianças e suas famílias em rede intra setorial (serviços da saúde) e intersetorial (serviços da educação, assistência e promoção, justiça e sociedade civil organizada), se necessário com municípios vizinhos, conforme propostos no Quadro 2.

Quadro 2 . Passos para Estruturação da Rede Intrassetorial e Intersetorial de atenção integral à saúde de crianças e suas famílias em situação de violência.

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