Saúde em Ação Menu

Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Pneumonias Agudas

Pneumonia aguda é a infecção do trato respiratório inferior, que pode ser definida isoladamente por sinais clínicos como tosse, febre e dificuldade respiratória ou associada a alterações radiológicas.

Os agentes etiológicos podem ser bactérias, vírus, organismos atípicos e fungos. Apesar de em 60% dos casos não ser possível identificar o agente e a maioria dos estudos ser realizada em países desenvolvidos, considera-se também para o nosso meio os seguintes agentes como sendo os mais frequentes:

• Crianças até 3 dias de vida: Streptococcus do grupo B, bactérias Gram negativas (E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella sp.) e Listeria monocytoges.

• Crianças de 3 dias a um mês: Gram negativos, Staphylococcus aureus, e Staphylococcus epidermidis.

• Crianças de 1-3 meses: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum agentes de “pneumonia afebril do lactente” e vírus sincicial respiratório (VSR).

• Crianças de  3 meses a dois anos: bactérias como S. pneumoniae, H. influenzae (tipo B e não tipáveis); outros como S. aureus, Chlamydia spp e Mycoplasma pneumoniae e  vírus (VSR principalmente)  devem ser considerados.

• Crianças pré-escolares: S. pneumoniae e H. influenzae tipo B e vírus. A partir desta idade diminui a prevalência de S. aureus e começa a aumentar a de M. pneumoniae.

Quadro Clínico:

As infecções respiratórias agudas podem apresentar sintomatologia semelhante e procura-se diferenciar a sua localização em via aérea superior ou inferior. Deve-se valorizar a história de febre, tosse, dificuldade respiratória, e antecedentes de quadros respiratórios, além de sinais inespecíficos como irritabilidade, cefaleia, vômitos, diminuição do apetite e prostração.

Em crianças de até 3 meses, sintomas semelhantes e principalmente com tosse em “stacatto” (sons curtos e separados), antecedente de parto natural e conjuntivite, e sem febre são sugestivos de “Pneumonia Afebril do Lactente”.

Dor abdominal pode ser referida principalmente em crianças menores e sugere comprometimento de lobos inferiores, por irritação diafragmática. Dor pleural e posição antálgica sugerem derrame pleural.

No exame físico é importante valorizar a taquipnéia, que está relacionada à gravidade, e pode ser identificada por meio de critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS):

— Crianças de zero a dois meses: 60 incursões respiratórias por minuto (irpm)

— Crianças de 2 a 11  meses: 50 irpm

— Crianças de 12 a 59 meses: 40 irpm

— Crianças acima de 60 meses: 20 irpm

Além da frequência respiratória e cardíaca, deve-se analisar o esforço respiratório por meio de retração intercostal, de fúrcula ou subdiafragmática, batimento de asa nasal, gemência, perfusão periférica e cianose. A retração subcostal ou subdiafragmática é indicativa de maior gravidade.

O frêmito toraco-vocal está aumentado nas consolidações e diminuído nos derrames pleurais. A presença de sub-macicez, à percussão sugere derrame pleural.

A ausculta pulmonar varia de acordo com a extensão e o padrão anatômico da pneumonia e pode ser difícil em crianças. A presença de sibilos sugere, em lactentes, etiologia viral e, em crianças maiores M. Pneumoniae. Estertores crepitantes à ausculta relacionam-se a presença de secreção em alvéolos. Murmúrio vesicular diminuído ou assimétrico é observado em condensações, nas grandes atelectasias e nos derrames pleurais. O sopro tubário também pode ser auscultado nas condensações. É rara a ausculta de estertores crepitantes, pectorilóquia e broncofonia em lactentes.

A presença de cinco sinais “T”: Tosse, Temperatura aumentada, Taquipneia, Taquicardia e Tiragem constituem a base clínica para o diagnóstico de pneumonia nos primeiros anos de vida.

Tabela 1 - Classificação clínica da gavidade de pneumonia em crianças de dois meses a cinco anos (OMS 2005)

tabela_pg-151A

A associação de sinais clínicos e radiológicos, na prática clínica, é o instrumento principal para a suspeita do agente etiológico (Tabela 2).

Tabela 2 - Aspectos clínicos e radiológicos de acordo com o agente etiológico

tabela_pg-151B

Radiologia:

Se possível, recomenda-se a realização da radiografia de tórax nas  posições: ântero-posterior (menores de dois anos) ou póstero-anterior (maiores de dois anos), pois avalia a extensão do acometimento e identifica as complicações.

Estudos sugerem que a radiografia de tórax tem pouca acurácia na diferenciação etiológica entre viral e bacteriana. Por isso, os britânicos recomendam sua realização em menores de cinco anos apenas quando apresentam quadro febril acima de 39°C de causa desconhecida, sem sinais clínicos evidentes de bronquiolite.

De modo geral, nas pneumonias virais predominam os espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar e parahilar, hiperinsuflação e atelectasia. Nos quadros bacterianos os achados mais sugestivos são: padrão segmentar ou lobar, broncograma aéreo, consolidação, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleural. Na suspeita de derrame pleural recomenda-se a radiografia de tórax em decúbito lateral, e se necessário confirmação com ultrassom.

Outro fator a ser considerado é a dissociação clínico-radiológica, quadro clínico discreto associado a alteração radiológica importante,  observada principalmente nas pneumonias por M. pneumoniae, que radiologicamente pode apresentar padrão viral ou bacteriano.

Diagnóstico laboratorial:

Exames inespecíficos: O hemograma é recomendado apenas para as crianças que necessitam de internação e também tem pouco valor na diferenciação etiológica. A presença de eosinofilia, nos lactentes sem febre, pode sugerir Chlamydia trachomatis.

Outros, como proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS) não têm indicação prática, assim como marcadores com IL-6, lactato e procalcitonina que ainda aguardam maiores evidências para uso na rotina pediátrica.

A gasometria arterial está indicada apenas nos casos graves com insuficiência respiratória aguda.

Exames específicos: A comprovação do agente etiológico, na maioria das vezes não é possível na prática clínica. Em alguns casos, incluindo os mais graves e com falha terapêutica, pode-se indicar alguns exames que são em geral dispendiosos e de difícil realização.

Hemocultura: (positividade de 10-30%), indicada em pacientes hospitalizados e pode trazer informações epidemiológicas.

Cultura de líquido pleural: sempre que possível, dependendo do tamanho do derrame.

Aspirado pulmonar: (positividade de 50%) raramente realizado, reservado aos casos graves e de evolução complicada em UTI, mais indicado nas consolidações periféricas, muito doloroso e geralmente causa pneumotórax imperceptível clinicamente.

Pesquisa de vírus respiratórios: ainda pouco utilizado na rotina em nosso meio. Pode ser utilizado para controle de infecções hospitalares e diminuir o uso desnecessário de antibióticos, principalmente em menores de 18 meses. Realizado em secreções nasofaríngeas, pode utilizar vários métodos: imunofluorescência, imunoensaio, reação de cadeia de polimerase e cultura.

Lavado broncoalveolar ou gástrico: indicado na suspeita de tuberculose e nos pacientes com fibrose cística.

Escarro: pode ser conseguido nas crianças maiores, indicado na suspeita de tuberculose. A pesquisa do Gram e a cultura têm pouco valor e não são realizados de rotina.

Teste de aglutinação de partículas de látex: realizado em urina e líquido pleural e baseia-se numa reação e aglutinação simples entre anticorpos e antígenos capsulares bacterianos. Estudos sobre estes métodos são escassos. As crioaglutininas têm um valor preditivo de cerca de 70%, para crianças de 5 a 14 anos com infecção pelo M. pneumoniae.

Sorologias: para M. pneumoniae para detecção de imunoglobulina G  (IgG) e IgM. A IgM aparece após 7-10 dias de início da infecção e a IgG só é detectável após algumas  semanas. Pode ser realizado por fixação de complemento ou enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa)A sorologia para Chlamydia spp é menos utilizada.

Tratamento:

Como o diagnóstico etiológico da pneumonia é predominantemente empírico, o tratamento baseia-se nos agentes etiológicos predominantes, de acordo com a faixa etária e informações epidemiológicas locais. Portanto, 80% dos pacientes com pneumonia são tratados em ambulatório, sem nenhum exame laboratorial. Deve ser ressaltado que, pelo último critério (2008) de resistência do Pneumococo à penicilina, seu uso está indicado em todos os casos em que o pneumococo é o principal agente, incluindo derrames pleurais. 

a) Domiciliar:

Orientações gerais com alimentação e fracionamento da dieta, fluidificação de secreções com limpeza nasal, inalações com soro fisiológico e hidratação adequada, uso de antitérmicos, orientação e monitoramento de sinais de gravidade e piora pela família, e sempre retorno em 48 horas para reavaliação ou antes, se houver piora do estado geral. Em caso de pneumonias bacterianas, utilizar antibiótico de acordo com a faixa etária (Tabela 3), lembrando que o uso abusivo dos mesmos em infecções virais pode aumentar a resistência antibiótica:

• Crianças menores de dois meses com “Pneumonia Afebril do Lactente” (história sugestiva de C. trachomatis): recomendam-se macrolídeos (eritrocimina 10 a 14 dias ou azitromicina 5 dias).

• Crianças de dois meses a cinco anos com pneumonia segmentar e bom estado geral pode-se usar amoxacilina  via oral por 7 a 10 dias ou penicilina procaína. Em  crianças menores com difícil aceitação oral, vômitos, condições sócio-econômicas desfavoráveis e possibilidade de maior interrupção do tratamento, pode-se utilizar uma dose inicial de penicilina benzatina e 4 doses de penicilina procaína, com reavaliação em até 48 horas. Caso não haja boa evolução, repetir o radiografia de tórax e tratar de acordo com a evolução clínica e radiográfica.

b) Hospitalar:

Clínicos: menores de 2 meses, doença grave concomitante (cardiopatias, pneumopatias crônicas, imunodepressão e desnutrição grave), recusa alimentar, desidratação, dificuldade respiratória (frequencia respiratória elevada, retração subcostal, apneia, gemência, cianose, saturação de oxigênio  < 92%).

Radiológicos: extensão aumentada (mais de um lobo pulmonar), derrame pleural, pneumatocele, abscesso.

Outros: falha na terapêutica ambulatorial, aspectos sociais

Preconiza-se a utilização da medida da saturação transcutânea de oxigênio da hemoglobina nos pacientes internados. Devem ser realizados cuidados gerais com alimentação (jejum se houverem sinais de insuficiência respiratória grave), hidratação, antitérmicos e oxigenoterapia (se houverem sinais de insuficiência respiratória). A indicação do antibiótico deve ser feita de acordo com a faixa etária (Tabela 3):

Menores de dois meses sem toxemia: oxacilina e amicacina; na associação de sepse (com líquor alterado) utilizar ampicilina e cefotaxime.

Maiores de dois meses: Penicilina Cristalina se não houverem sinais de sepse; na presença destes, cefazolina e cloranfenicol ou ampicilina/sulbactam até cinco anos.

c) UTI:

• Critérios de internação em unidade de terapia intensiva: hipoxemia não responsiva, com saturação O2 < 92% em FiO2 a 60%, instabilidade hemodinâmica e evidência clínica de falência respiratória.O tempo de hospitalização dependerá da evolução.

• Para crianças com melhora rápida do desconforto respiratório deve-se manter o antibiótico até que permaneçam pelo menos 24 horas sem febre para a alta hospitalar, completando o tratamento em regime domiciliar.

Tabela 3: Indicação de antibiótico de acordo com a faixa etária e a gravidade. McIntosh, 2002 (adaptado)

tabela_pg-154

Complicações: Pensar em complicação ou falha terapêutica, após 48-72 horas de tratamento adequado, sendo a mais frequente o derrame pleural. Outras complicações seriam: pneumatoceles, mais frequentes nas pneumonias por Streptococcus pneumoniae; abscessos pulmonares, atelectasias, pneumotórax, sepse e bronquiectasia.

Prevenção: Como medidas de prevenção, ressaltar a importância da melhoria das condições sócio-econômicas, com ênfase na diminuição da desnutrição e do baixo peso ao nascer e reforço ao aleitamento materno prolongado. Não esquecer da prevenção do tabagismo passivo domiciliar e da atualização da vacinação básica, incluindo a vacinação contra o vírus influenza e a vacina conjugada de pneumococo e de hemophilus.



topo