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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Pele — Doenças mais frequentes

As lesões de pele são muito comuns em crianças e, geralmente, geram muita preocupação para os pais. A maioria delas tem característica transitória e benigna, mas algumas exigem mais atenção e cuidado.

As lesões de pele podem se apresentar com grande diversidade de características, desde alterações na cor e até na estrutura conforme as indicações a seguir:

Modificações de cor: eritema, púrpura, mácula, discromias (hiper e hipocromia), pigmentação anormal.

Elevações sólidas: pápula, placa de urticária, tubérculo, nódulo, goma, vegetação, verruga.

Elevação com conteúdo líquido: vesícula, bolha, flictena, pústula.

Alterações da camada córnea: hiperceratose, descamação.

Soluções de continuidade: exulceração ou erosão, ulceração, fissura, rágade.

Formações caducas: escama, crosta, escara.

Modificações estruturais profundas: liquenificação, atrofia, cicatriz.

Eritrema Tóxico Neonatal — É doença benigna, autolimitada ao período neonatal, observada em um terço dos recém-nascidos a termo. De etiologia desconhecida, as lesões são vistas mais comumente nos primeiros 3 ou 4 dias de vida, embora possam ocorrer desde o nascimento até os 10 dias de vida. Duram 5 a 7 dias e cicatrizam sem pigmentação.

Inicia-se como máculas avermelhadas, que se tornam pápulas branco-amareladas e pústulas em uma base eritematosa. Ocorrem em todo o corpo, exceto palmas e plantas.

O diagnóstico é clínico e o teste de Tzanck (coloração de Giemsa ou Wright) do conteúdo da lesão revela numerosos eosinófilos e confirma a suspeita clínica. O diagnóstico diferencial deve incluir melanose pustulosa transitória neonatal, candidíase congênita, miliária, infecções bacterianas, infecção por herpes simples, escabiose, foliculite pustulosa eosinofílica e acropustulose infantil.

O eritema tóxico é uma doença autolimitada e não requer nenhum tratamento além das orientações adequadas para tranquilizar os pais.

Milium — Apresenta obstrução e intumescimento de glândulas sebáceas. Encontrado no recém-nascido, apresenta-se como pontos branco-amarelados, puntiformes, localizados em face, nariz e testa que regridem espontaneamente.

Mancha Mongólica — É resultado de coleções profundas de melanócitos em forma de fuso. Apresenta características como manchas únicas ou múltiplas de coloração azul-escura, localizadas em região sacral, lombar ou nádegas.

Pode ser observada em recém-nascidos e lactentes nas seguintes proporções: negros (90-95%), índios americanos (90%), asiáticos (80%), latinos (70%) e brancos (10%). A mancha começa a esmaecer aos 2 anos e tende a desaparecer até os 10 anos de idade.

Miliária — É um termo usado para descrever obstruções dos ductos que resultam em bloqueio da sudorese normal na pele. A causa precisa é desconhecida e pode se apresentar nas formas de miliária alba ou rubra.

A miliária cristalina (miliaria alba) é o tipo mais comum e caracteriza-se por minúsculas vesículas não inflamatórias, sem eritema ao redor. As lesões são assintomáticas, superficiais e podem ter a aparência de gotas de orvalho. Os locais mais afetados são a fronte e parte superior do tronco.

A miliária rubra (brotoeja) é causada pela obstrução intraepidérmica dos ductos sudoríparos com escape de suor dentro do duto e resposta inflamatória secundária local. As lesões são pápulas, vesículas ou pústulas eritematosas, medindo de um a três milímetros. Afeta principalmente a face, o pescoço e o tronco. A miliária rubra ocorre geralmente após a segunda semana de vida. Às vezes pode evoluir para lesões pustulosas (miliária profunda). O diagnóstico de miliária é feito pela observação clínica.

Tratamento: O tratamento consiste em manter a criança em local fresco, com roupas leves apropriadas. Pode ser usada a pasta d’água.

Acropustulose da Infância — É uma doença benigna crônica ou recorrente, com vesículas e pústulas muito pruriginosas nos pés e nas mãos. De etiologia desconhecida, afeta principalmente meninos negros. O início do quadro clínico pode ocorrer no período neonatal e continuar durante o primeiro ano de vida e infância. Em geral se manifesta com prurido grave, distúrbios de sono, irritabilidade e perda de apetite.

As lesões cutâneas consistem em pústulas vesiculares sem eritema circundante, que acometem as regiões palmar e plantar, dorso das mãos e pés, laterais dos dedos dos pés e das mãos. Costuma ser confundida com escabiose e tratada sem sucesso.

Tratamento: O tratamento com corticosteroides tópicos potentes em geral é eficaz no controle de surtos. Os anti-histamínicos orais podem aliviar o prurido em lactentes mais velhos, mas são contraindicados em neonatos devido ao efeito colateral de sedação.

Em casos graves, o dermatologista deve ser consultado, e o uso de dapsona na dose de 1 a 2mg/kg/dia pode ser eficaz, no entanto, este tratamento deve ser reservado para casos graves que não respondem a corticosteroides tópicos potentes.

Hemangiomas — Hemangiomas infantis são os tumores vasculares benignos mais comuns na infância. A grande maioria não apresenta complicações nem necessita de intervenção, mas alguns podem estar associados a importantes alterações estéticas e morbidade.

Os hemangiomas estão presentes em cerca de 4%-5% da população, sendo a frequência 2-3 vezes maior nas meninas em relação aos meninos. Cerca de 90 a 95% resolvem espontaneamente e podem crescer nos primeiros 6 a 12 meses de vida, antes de começar a diminuir.

Há grande heterogeneidade quanto à apresentação e evolução clínica. Em geral, tornam-se aparentes nos primeiros dias ou meses de vida, na maioria das vezes como lesão única. Ocorrem mais comumente na cabeça e no pescoço, mas podem se localizar em qualquer região da pele, mucosas e órgãos internos. Quanto ao tamanho, podem variar desde poucos milímetros até vários centímetros.

A forma clínica superficial é a mais comum, consistindo de pápula vermelha, nódulo ou placa elevada sob a superfície normal da pele. Os hemangiomas subcutâneos ou profundos caracterizam-se por nodulação da mesma cor da pele com matiz azulado, acompanhada ou não por área de teleangiectasia.

Hemangiomas que acometem a superfície cutânea podem ser facilmente diagnosticados por exame físico. Deve-se fazer diagnóstico diferencial com manchas de vinho do porto, malformações arteriovenosas, venosas e linfáticas. Na grande maioria dos hemangiomas a conduta é expectante, com adequada orientação aos pais sobre a história natural e potenciais complicações.

Tratamento: O Ministério da Saúde divulgou o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hemangioma infantil por meio da Portaria nº 849, de 5 de dezembro de 2011. Os pacientes com menos de 2 anos de idade e com diagnóstico clínico por imagem, endoscópico ou anatomopatológico de hemangioma infantil, serão incluídos no protocolo de tratamento, desde que apresentem pelo menos uma das características abaixo:

— Acometimento de via aérea ou trato gastrointestinal

— Envolvimento de estrutura com risco de dano funcional ou cosmético permanente

­— Insuficiência cardíaca de alto débito decorrente de hemangioma

— Hemangioma cutâneo extenso ou de rápido crescimento em período não superior a 1 ano

Intertrigo — É a inflamação das pregas cutâneas causadas por atrito da pele sobre pele. A condição aparece em dobras naturais do corpo e em crianças pode se apresentar como assaduras. Atenção deve ser dada a complicações como as infecções secundárias bacterianas ou fúngicas.

Apresenta-se com lesões levemente eritematosas e margens difusas, às vezes com exsudato branco ou amarelado.

Tratamento: A forma convencional para intertrigo simples é reduzir a umidade e o atrito. A opção de utilizar pós ou cremes apresenta pouco ou nenhum benefício comprovado e pode causar irritação ou facilitar a infecção secundária por fungos.

Dermatite de Fraldas — A dermatite irritativa primária em região de fraldas é, provavelmente, a alteração cutânea mais frequente na primeira infância. O uso de fralda ocasiona aumento da temperatura e da umidade locais, com subsequente maceração da pele, susceptibilidade à irritação pelo contato prolongado com urina e fezes.

É frequente a ocorrência de infecção secundária por Candida ou bactérias como Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus e Streptococcus.

Caracteriza-se por eritema moderado com margens pouco definidas, pele seca e enrugada.

A melhor conduta é a prevenção, que engloba um conjunto de medidas cuja finalidade é manter a pele seca, limitar o contato com urina e fezes, evitar irritação e maceração da pele, preservar a função de barreira cutânea.

Tratamento: Consiste de medidas simples, ajustadas de acordo com a severidade e o tipo de dermatite.

Quando, apesar do tratamento correto, ocorrer piora de dermatites prévias, deve-se pensar em diagnósticos diferenciais, como dermatite atópica, dermatite seborreica, psoríase da área das fraldas e dermatite de contato.

Atenção especial deve ser dispensada às crianças durante episódios de diarreia ou de uso de antibiótico sistêmico. O uso de pós, talcos, óleos, sabões e pomadas irritantes agravam o quadro clínico.

Dermatite por Cândida — A infecção por Candida pode ser classificada em congênita e neonatal. A candidíase congênita é infecção intrauterina e a candidíase neonatal é adquirida quando o bebê passa pelo canal de parto contaminado.

Na candidíase congênita, as lesões estão presentes ao nascimento ou aparecem nas primeiras 12 horas após o parto, na forma de exantema disseminado pelo corpo, inclusive rosto, tórax, costas e extremidades. Em geral não há envolvimento da região oral ou de fraldas.

A forma congênita começa como máculas e vesículas eritematosas, que rapidamente evoluem para pústulas, seguidas de descamação com crostas esfoliativas. Em geral não há sinais de doença sistêmica nem alterações hematológicas.

A candidíase neonatal em geral se manifesta após o sétimo dia de vida, como aftas, pústulas e vesículas com lesões satélite confinadas à região da fralda. Com frequência há envolvimento das pregas interglúteas e cervicais, períneo, genitália, região suprapúbica, nádegas e parte interna das coxas. Nessas áreas, evolui para formação de escamas, placas vermelhas brilhantes, com lesões satélites pustulosas e vesiculares distintas na periferia.

O diagnóstico de candidíase é feito, quando necessário, por meio da detecção de pseudo-hifas e esporos no material de pústula ou escama e é confirmado por cultura de fungos.

Tratamento: Consiste no uso tópico de derivados de imidazol, como creme de miconazol, clotrimazol, ou cetoconazol. As lesões duram aproximadamente duas semanas, descamam e desaparecem sem resíduo.

Dermatite Seborreica (Crosta Láctea) — É erupção extremamente comum que ocorre em lactentes nos primeiros meses (menores que 6 meses) e se resolve em semanas a pouco meses. Possui características como erupções descamativas, amareladas, gordurosas em couro cabeludo que podem disseminar para fronte, olhos, ouvidos, sobrancelhas, nariz e região occipital.

A dermatite seborreica muitas vezes se espalha para a área de fralda, sendo importante fazer o diagnóstico diferencial. Clinicamente também pode se assemelhar a dermatite atópica e dermatite psoriática.

Tratamento: Dada a natureza benigna e autolimitada da dermatite seborreica, recomenda-se uma abordagem conservadora. Pode-se utilizar um emoliente, 2 horas antes do banho, para facilitar o desprendimento das escamas. Deve-se evitar o traumatismo da pele que o uso de pente pode provocar. Raros casos refratários respondem a loção de corticosteroide tópico. A utilização de ácido salicílico não é recomendada pelo risco de absorção sistêmica.

Dermatite Atópica — Eczema ou dermatite atópica é doença de pele comum em crianças, afetando mais de 20% delas em idades precoces. Em geral, ela não está presente ao nascimento, mas começa durante as primeiras semanas ou meses de vida, especialmente em crianças que nascem com a pele seca.

A dermatite atópica não é vista apenas como uma doença alérgica da pele. As pesquisas sugerem pelo menos quatro diferentes tipos de agentes envolvidos: defeitos de barreira na pele, reações a alérgenos inalados ou presentes em alimentos, anticorpos autoimunes, colonização por Staphylococcus aureus, Malassezia spp., Cryptococcus diffluens, Cryptococcus liquefaciens.

Pode-se utilizar como referência para o diagnóstico, a presença de prurido acompanhado de pelo menos três dos seguintes achados:23

• Dermatite de flexão envolvendo vincos da pele (ou envolvimento das bochechas e / ou superfícies extensoras em crianças até 18 meses de idade)

• História de dermatite de flexão (ou envolvimento de bochechas e / ou superfícies extensoras em crianças até 18 meses de idade)

• História de pele seca nos últimos 12 meses

• História de asma ou rinite alérgica (ou história de doença atópica em parentes de primeiro grau, em crianças com idade inferior a 4 anos)

• Início com idade inferior a 2 anos (este critério deve ser usado apenas para crianças de 4 anos ou mais no momento da diagnóstico)

Tratamento: Não há tipo específico. Os tratamentos clássicos são utilizados para controlar os sintomas: hidratantes, corticosteroides, antissépticos, antibióticos locais (uso restrito) e tratamentos sistêmicos para as crianças com quadro grave (ciclosporina, prednisona e azatioprina).

A gestão do cuidado deve levar em consideração:24

• Identificar e gerir os fatores desencadeantes, como os irritantes (sabões e detergentes), infecções de pele, alérgenos de contato, de alimentos e de inalantes

• Utilizar emolientes;

• Adotar uma abordagem gradual para a gestão do cuidado, usando emolientes acompanhados ou não de tratamentos com corticosteroides tópicos, inibidores da calcineurina tópicos e técnicas de bandagem; modificar esse manejo de acordo com a resposta clínica, reconhecendo que o eczema atópico evolui tipicamente com exacerbações e remissões;

• Usar antibióticos tópicos, incluindo os combinados com corticosteroides, para infecção localizada e por não mais de duas semanas;

• Oferecer anti-histamínicos não sedativos se o quadro é grave ou se houver coceira intensa ou urticária; oferecer anti-histamínicos sedativos para crianças acima de 6 meses de idade durante as crises agudas, se houver perturbação grave do sono da criança ou de seus pais.

• Reconhecer as indicações para o encaminhamento ao especialista: imediato (suspeita de eczema herpético); urgente (o eczema atópico é grave quando não ocorre resposta adequada a tratamento tópico depois de 1 semana de tratamento,  ou eczema com infecção bacteriana sem resposta adequada ao tratamento); rotina (não há certeza no diagnóstico), o eczema atópico na face não respondeu adequadamente ao tratamento, o eczema atópico está associado a infecções graves e recorrentes, há suspeita de dermatite de contato alérgica, o eczema atópico está gerando sérios problemas sociais e psicológicos para a criança e seus pais, o aconselhamento de um especialista poderá beneficiar a criança e seus cuidadores, a equipe não tem conseguido lidar com o eczema atópico segundo avaliação subjetiva da criança e seus cuidadores.

Estrófulo ou Prurigo — A urticária papular, também conhecida como prurigo ou estrófulo, é uma dermatose infantil relativamente frequente devida a hipersensibilidade à picada de mosquitos, pulgas, percevejos e outros insetos. Em geral, afeta crianças de 2 a 7 anos de idade.

Caracteriza-se por apresentar lesões polimórficas constituídas por pápulas endurecidas ou pápulas serosas de distribuição linear, pruriginosas, que podem evoluir com escoriações, formação de crostas hemáticas e infecção secundária. As pápulas podem ocorrer em qualquer parte do corpo, mas tendem a ser agrupadas em áreas expostas.

A maioria das lesões persiste por 2-10 dias e, depois podem resultar em eritema ou hiperpigmentação temporárias. Após a escoriação ou novas picadas pode ocorrer reativação das lesões pré-existentes e aparecer lesões similares à distância.

Tratamento: Identificar o agente causador e se proteger de picadas.

* Administrar anti-histamínicos por via oral para controle do prurido

* Administrar antibióticos para as infeções secundárias com uso tópico quando há pequeno número de lesões (neomicina, ácido fusídico) ou sistêmico quando há grande número de lesões (penicilina benzatina).

Urticária — Doença sistêmica de manifestação cutânea que acomete a parte superficial da derme. Sua incidência é desconhecida, estima-se que 10 a 20% da população terá urticária em algum momento. Consiste em pápulas eritematosas, edematosas, ovais ou arredondadas (vergões) que variam de 1 mm a vários centímetros (urticária gigante); em geral é acompanhada de prurido intenso. Na grande maioria dos casos, os vergões são transitórios, com duração de apenas algumas horas e aparecimento de novas lesões em outros lugares.

Deve-se distinguir a urticária de angioedema, que apresenta inchaço bem demarcado, dentro de estruturas mais profundas da pele ou no tecido subcutâneo. A doença é classificada de acordo com tempo de evolução em aguda (duração inferior a 6 semanas) e crônica(recorrência frequente e dura mais que 6 semanas).

Existem muitas causas de urticária e a história clínica é muito importante ao tentar identificar as possíveis causas. No entanto, com muita frequência a urticária é idiopática. Em crianças, a urticária é mais aguda do que crônica, causada frequentemente por reações alérgicas a alimentos ou infecções respiratórias agudas virais.

Tratamento: Anti-histamínicos: o tratamento inicial para urticária é uma dose padrão de um H1 de segunda geração de anti-histamínicos, via oral por 3 semanas ou por 1 ou 2 semanas após o desaparecimento das lesões. Pode ser feito diminuição progressiva da dose.

Não sedativos anti-H1 são a primeira linha de tratamento médico. Todos essas drogas são licenciados para crianças com mais de 12 anos. Restrições de idade e dosagem variam para os diferentes medicamentos em crianças mais jovens. Cetirizina, levocetirizina, desloratadina, loratadina, clorfeniramina disponíveis como xaropes, são licenciados para o faixa etária mais jovem (1 a 5 anos).

Molusco Contagioso — O molusco contagioso é infecção viral da pele, comum, autolimitada e benigna. A causa é um poxvírus humano transmitido por meio de autoinoculação ou contato com pessoas afetadas. A infecção é rara em menores de 1 ano de idade, ocorrendo habitualmente de 2-5 anos. A condição é mais comum em crianças que nadam, que compartilham banhos ou estão imunodeprimidas.

A doença se apresenta como cúpula múltipla perolada ou pápulas coloridas como carne com uma depressão central (umbilicada), geralmente no tronco e áreas de flexão. As lesões variam de 1 a 10 mm, crescendo ao longo de várias semanas.

Nenhuma intervenção mostrou-se eficaz no tratamento de molusco contagioso. O tratamento destina-se a acelerar o processo de cicatrização. Considerando que a maioria das lesões desaparece dentro de alguns meses, recomenda-se conduta expectante enquanto não surgem opções de tratamento comprovadamente eficazes e seguras.

Impetigo — É doença causada por bactérias, que pode se apresentar como pápulas bolhosas. Estas podem se encher de pus e crostas e a coçadura espalhar a infecção. É a infecção bacteriana da pele mais comum apresentada por crianças para os médicos da atenção básica.

Tratamento: As opções de tratamento incluem antibióticos tópicos (cremes antibióticos), antibióticos orais e soluções desinfectantes. Os cremes antibióticos, mupirocina e ácido fusídico, são pelo menos tão eficazes quanto antibióticos orais nos casos em que a doença não é extensa.

A penicilina oral não é eficaz para impetigo, enquanto outros antibióticos orais (eritromicina e cloxacilina) podem ser úteis. Não há evidências de que o uso de soluções desinfetantes melhora o impetigo.

Larva Migrans Cutânea — Também conhecida como bicho geográfico ou dermatite serpiginosa, normalmente ocorre após a exposição a áreas arenosas e úmidas que foram contaminadas com larvas de ancylóstoma das fezes de cão ou gato.

Após infestação acidental, as larvas penetram na pele e instalam-se na região intradérmica, provocando lesões pruriginosas, lineares e sinuosas durante o seu deslocamento. Podem existir lesões bolhosas e papulosas. O trajeto da lesão pode avançar de 1 a 2 cm por dia.

As áreas mais comumente afetadas são aquelas diretamente expostas ao solo contaminado (mãos, pés e nádegas).

Pode ocorrer infecção bacteriana secudária consequente a coçaduras.

Tratamento: Nas formas leves da doença: pomada de tiabendazol, 2 vezes por dia até 7 dias após desaparecer as lesões (cerca de 15 dias). Aplicar sobre a lesão e em um área de aproximadamente 3 cm após o fim da lesão e ocluir.

Nas infestações múltiplas: tiabendazol oral, 50mg/kg/dia por 3 dias, dividido em 2 doses ou albendazol, 400mg/dia por 4 dias.

Escabiose — É doença contagiosa, transmitida por contato direto entre pessoas, causada pelo Sarcoptes scabiei, um ácaro parasita, que invade a camada córnea. Após um período e incubação de duas a seis semanas, o paciente desenvolve um exantema extremamente pruriginoso.

Caracteriza-se por pápulas e vesículas pruriginosas, pequenos túneis com trajetos lineares junto com escoriações, eczematização, formação de crostas ou infecção secundária.

Em crianças mais velhas, a maior parte das lesões concentra-se na prega interdigital, punho, axila, dobra do braço, cintura, períneo e genitália. Em lactentes e crianças mais jovens, a infestação rapidamente se espalha para envolver regiões palmar e plantar, cabeça, pescoço, e rosto.

Nos recém-nascidos as vesículas são comuns e tendência à formação precoce de pústulas. Também são características a presença de irritabilidade, má alimentação, e falha em ganhar peso.

O diagnóstico pode ser feito por meio de anamnese cuidadosa. O exame físico de pessoas que cuidam do bebê pode revelar história e lesões típicas de escabiose. Na mãe, os locais mais frequentes são a região periareolar das mamas, punhos e dedos. O diagnóstico definitivo é feito por meio de exame microscópico de raspados de lesões.

É importante diferenciar a escabiose nodular neonatal da histiocitose X, que apresenta quadro clínico semelhante.

Tratamento: Tratar primeiro as infecções secundárias, se houver.

Nos recém-nascidos, o tratamento de escolha é creme de permetrina a 5% aplicado da cabeça aos pés durante 6 horas. Quando não há disponibilidade deste creme, os neonatos podem ser tratados com enxofre a 5% dissolvido em vaselina, por três noites.

É essencial tratar todos os membros da família e as outras pessoas que cuidam do bebê.  Evitar uso contínuo de medicamentos (prurido não é controle de cura).

* Ferver, trocar, expor ao sol as roupas íntimas e de cama.

* Manter as unhas curtas e limpas.

Pediculose — Doença contagiosa, exclusiva do homem, causada por Pediculus humanus capitis transmitida por contato direto. Ocorre prurido em couro cabeludo, podendo ocorrer infecção secundária e eczematizações na porção superior do pavilhão auricular e região posterior do pescoço. O padrão ouro para o diagnóstico é a identificação de um piolho vivo ou lêndeas. O uso de pentes finos apropriados aumenta as chances de encontrar piolhos vivos. As lêndeas são mais fáceis de observar, especialmente na região da nuca, por trás das orelhas.

Prevenção: Devido a alta frequência entre as crianças, recomenda-se fazer busca ativa independente das queixas.

Tratamento: Tratar todos os contactantes portadores sintomáticos ou assintomáticos

* Tratar primeiro as infecções secundárias

* Tratamento específico com loção ou xampu. Deixar cerca de 30 minutos por 3 dias e repetir em 7 dias (monossulfiram diluído1:3; lindano, deltametrina, premetrina, benzoato de benzila)

* Retirar as lêndeas com pente fino após aplicação de água morna e vinagre (diluído 50%)



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