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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Meningites Bacterianas

As meningites bacterianas constituem um grave problema de saúde pública, sendo a que a mortalidade pode chegar até 40% e as sequelas entre 30 e 50%, na dependência do agente causal.

No controle da doença, a medida mais eficaz está relacionada à prevenção, com o uso de vacinas conjugadas. Todos os casos suspeitos, independentemente do agente etiológico são de notificação compulsória e de investigação obrigatória pelo sistema de vigilância epidemiológica.

No período neonatal, os patógenos mais envolvidos são o Streptococcus do Grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes, sendo este último muito raro em nosso meio.

Os agentes etiológicos responsáveis por aproximadamente 95% dos casos de meningites bacterianas após período neonatal são o Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae.

Em pacientes imunocomprometidos ou submetidos a procedimentos neurocirúrgicos, a meningite pode ser causada por outras bactérias como o Staphylococcus, bacilos entéricos Gram negativos ou Pseudomonas aeruginosa.

Infecções próximas ao Sistema Nervoso Central (SNC) (como mastoidite, otite e sinusite), fraturas de ossos da face, procedimentos neurocirúrgicos, fístulas secundárias a malformações congênitas são situações que podem predispor à invasão bacteriana para as meninges. A colonização da mucosa da orofaringe pelo Haemophilus influenzae tipo B, pneumococo e meningococo determina o estado de portador assintomático e eventualmente as bactérias invadem a corrente sanguínea alcançando o SNC.

PREVENÇÃO

Vacinas

A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo disponibiliza para crianças as vacinas Pneumocócica 10-valente, Meningocócica C (conjugada) e Haemophilus influenzae tipo B, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), conforme o Calendário vacinal abaixo.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico da meningite está diretamente relacionado à faixa etária da criança, podendo ter várias manifestações, desde irritabilidade até coma. Quanto mais jovem a criança, menos sinais e sintomas específicos vão estar presentes.

No período neonatal, a meningite está largamente associada a quadro séptico; portanto, os sinais sistêmicos são de extrema importância. Porém, como estes se instalam tardiamente, os recém-nascidos que apresentam sintomas como febre, hipotermia, sucção débil ou recusa alimentar, irritabilidade ou apatia devem ser investigados mais precocemente.

Os lactentes constituem também faixa etária que requer experiência e habilidade ao exame físico para adequada avaliação do quadro neurológico. Sintomas como febre, vômito, irritabilidade e sinais como abaulamento de fontanela podem direcionar para punção liquórica diagnóstica; recusa alimentar, apatia extrema ou choro inconsolável também são sintomas frequentes nas infecções do SNC.

O exame físico deve ser realizado em ambiente preferencialmente tranquilo, com a criança acompanhada por pessoas de sua convivência e o uso de antitérmicos quando a febre for um sintoma persistente.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo de meningite depende do exame do líquido cefalorraquidiano (LCR). Havendo suspeita de meningite deve ser realizado este exame, pois a precocidade do tratamento interfere diretamente no prognóstico do paciente.

A coleta do exame é realizada por meio de punção lombar na grande maioria das vezes, existindo poucas contra-indicações para o procedimento, tais como: instabilidade ventilatória ou hemodinâmica, infecção local ou sinais de grave hipertensão intracraniana (sinais focais / edema de papila); nesta última situação é indicada a tomografia computadorizada (TC) de crânio antes da punção, com a finalidade de descartar abscesso cerebral ou edema generalizado com risco de herniação. O líquor coletado deve ser examinado imediatamente após a coleta com análise citológica, bioquímica e bacteriológica, além de ser encaminhado para métodos para diagnóstico etiológico (cultura, contraimunoeletroforese, látex, PCR).

O aspecto do líquor inflamatório das meningites bacterianas, após o período neonatal, é geralmente turvo e à custa de leucócitos polimorfonucleares, cujo número costuma ser maior que 1000 células por milímetro cúbico; em alguns casos, como na doença meningocócica, os valores podem ser inferiores a 100 ou até mesmo dentro dos limites da normalidade.

As proteínas apresentam valores elevados (em geral acima de 100mg/dL) e a glicorraquia é baixa (abaixo de 40 mg/dL), devendo ser comparada à glicose sérica coletada conjuntamente.

A análise bacteriológica inclui a bacterioscopia pela coloração de GRAM, cultura e contra-imunoeletroforese, sendo também de grande valia a coleta de hemocultura. A positividade da cultura do líquor em pacientes previamente medicados com antibióticos cai de 70-85% para menos de 50%, especialmente nas infecções meningocócicas. Os achados de citologia e bioquímica serão provavelmente modificados, mas geralmente são indicativos de meningite bacteriana.

Complicações

O paciente em tratamento de meningite bacteriana deve ser examinado repetidamente, principalmente quanto ao estado neurológico, com o intuito de se detectar o mais rapidamente possível as complicações.

O colapso circulatório, a mais grave das complicações, é mais frequentemente associada à meningococcemia, mas pode acompanhar outros tipos de infecção. O choque geralmente ocorre no início da doença e, se não controlado rapidamente, o paciente evoluirá para óbito. A coagulação intravascular disseminada (CIVD) e a necrose de extremidades também estão associadas aos quadros mais graves.

As convulsões podem estar presentes em até um terço dos pacientes com meningite e podem ocorrer antes ou durante o tratamento e internação. A maioria das crises convulsivas é generalizada.  Quando se observa crise parcial há necessidade de investigação com TC de crânio devido à gravidade desse quadro. Achados neurológicos focais como hemiparesia, paralisia facial, déficits de campo visual podem ocorrer em 10-15% dos pacientes e permanecer por muito tempo durante o acompanhamento. Os quadros convulsivos de difícil controle ou que persistem após o quarto dia de tratamento ou que acontecem tardiamente no curso da doença apresentam alta probabilidade de evolução neurológica insatisfatória.

Abscessos cerebrais estão geralmente associados à meningite, causados por infecções contíguas (sinusite, mastoidite) ou pós-trauma ou procedimentos neurocirúrgicos e, no período neonatal, em pacientes infectados por Citrobacter diversus ou Proteus. Efusões subdurais não estão geralmente associadas a sinais e sintomas. Estão presentes em mais de terço dos pacientes com meningites, principalmente nos menores de 2 anos de idade e costumam ter resolução espontânea. Indicações de punção local são: suspeita clínica de empiema (febre prolongada ou irritabilidade, rigidez de nuca mantida, aumento da leucocitose no LCR), aumento abrupto no perímetro cefálico, sinais neurológicos focais e evidência clínica de hipertensão intracraniana.

As articulações podem ser afetadas inicialmente ou durante o curso da doença. No início está mais associada à invasão direta do agente Haemophilus influenzae tipo B. Se a artrite se desenvolve após o 4º dia da doença sugere quadro imunomediado atingindo várias articulações e geralmente associado à infecção pelo meningococo.

Diagnóstico Diferencial

Uma das grandes dificuldades é estabelecer com precisão o diagnóstico diferencial entre meningite bacteriana e meningite viral, se os testes para identificação do agente são negativos e se o LCR colhido apresenta celularidade baixa e à custa de polimorfos nucleares. As meningites virais na fase inicial do quadro podem apresentar predomínio de polimorfonucleares na análise citológica, porém a bioquímica (glicose e proteína) geralmente são normais.

Tratamento

a) Antibioticoterapia

Um fator decisivo para o sucesso terapêutico da meningite é a instituição precoce da antibioticoterapia mesmo antes de ser isolado o agente etiológico. Assim sendo, a terapêutica antimicrobiana é inicialmente empírica e baseada nos agentes etiológicos que incidem em cada faixa etária.

Para o período neonatal, recomenda-se o uso da associação de cefalosporina de terceira  geração e ampicilina. A cobertura para Staphylococcus aureus deve ser iniciada com vancomicina no recém-nascido pré-termo com história de internação prolongada em berçário no qual a meningite se desenvolve mais tardiamente, principalmente naqueles com uso de cateteres de longa permanência. Com relação à escolha da cefalosporina de terceira geração (cefotaxime ou ceftriaxone), há poucas diferenças entre ambas e a escolha baseia-se em geral na experiência com o uso das mesmas em cada serviço. A ceftriaxone apresenta meia-vida mais longa, o que lhe confere a vantagem de poder ser administrado em dose única diária. A cefotaxime, por não ter excreção biliar é a droga de escolha para os recém-nascidos, pois não suprime a flora bacteriana intestinal e também não desloca a bilirrubina dos sítios de ligação à albumina plasmática, o que precipita ou agrava os quadros de icterícia neonatal.

Na faixa etária de 1 a 3 meses, inicia-se o tratamento com ampicilina e ceftriaxone.

A partir de 3 meses de idade, indica-se a monoterapia com ceftriaxone.

Qualquer esquema terapêutico deve ser reavaliado após 48 ou 72 horas, quando já estiverem disponíveis os resultados de cultura de líquor e testes de sensibilidade antimicrobianos.

O tempo de antibioticoterapia varia de acordo com o agente etiológico e com a resposta clínica. Em geral, 10 a 14 dias são satisfatórios para o tratamento da meningite por Streptococcus do grupo B e pela Listeria monocytogenes. Para as enterobactérias, recomenda-se no mínimo três semanas de terapêutica. No recém-nascido, deve-se colher nova amostra de líquor ao final do tratamento devido à dificuldade de avaliação do exame neurológico e imprevisibilidade do curso clínico nessa faixa etária.

Nas meningites meningocócicas, 5 a 7 dias são suficientes para o tratamento;  Haemophilus influenzae tipo B de 7 a 10 dias; pneumococo de 10 a 14 dias. Se houver melhora clínica  em 24 a 48 horas após a introdução do antibiótico, não há necessidade de coletar novamente o LCR; se a melhora é lenta ou há sinais de agravamento do quadro, faz-se necessária uma investigação por imagem (tomografia computadorizada  de crânio) para avaliar complicações (abscessos) e nova punção de LCR.

b) Tratamento de suporte e coadjuvante

O paciente pediátrico acometido de meningite bacteriana deve ser manuseado em Unidade de Terapia Intensiva, principalmente nas primeiras 24 horas de terapêutica, devido à possível ocorrência de instabilidade hemodinâmica e ventilatória e alterações do nível de consciência. Oxigenioterapia, avaliação hemodinâmica rigorosa, controle do choque, das convulsões e da hipertensão intracraniana são de fundamental importância para um bom prognóstico.

Indicações de Quimioprofilaxia

a) Haemophilus influenzae tipo B:

• Criança acometida pela doença, quando não tratada com ceftriaxone ou cefotaxime, realizar logo após a alta hospitalar.

• Todos os contatos domiciliares (*) desde que haja outra criança no domicílio menor que 4 anos que não tenha completado o esquema vacinal.

(*) — definidos como pessoas que moram com o paciente ou não residentes que passem pelo menos 4 horas com o paciente por pelo menos 5 a 7 dias antes da admissão hospitalar da criança doente.

• Todos os membros do domicílio que tenham criança imunocomprometida ou menor que 12 meses, mesmo que tenha iniciado esquema vacinal.

• Contatos de enfermaria e de centros de cuidados infantis, independentemente da idade, onde tenham ocorrido pelo menos 2 casos de doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo B em intervalo de 60 dias.

O fármaco recomendado é a rifampicina, administrada via oral, dose única diária por 4 dias (20mg/kg/dia – Maximo 600mg). Para os adultos a dose utilizada é de 600mg, administrada 1 vez ao dia por 4 dias. Aspirados e culturas de faringe e nasofaringe não são úteis para determinação de risco.

b) Meningococo:

• Contato domiciliar.

• Contato em creche ou ambientes similares durante os 7 dias anteriores à internação.

• Exposição direta às secreções do paciente através de beijos, utilização de escova de dente ou talheres.

• Ressuscitação boca-a-boca, contato desprotegido durante procedimento de entubação traqueal.

• Comer ou dormir frequentemente no mesmo local do paciente.

• Criança doente, caso não tenha sido tratada com ceftriaxone ou cefotaxime.

O antibiótico recomendado é a rifampicina (20mg/kg/dia divididos em 2 tomadas a cada 12 horas, dose máxima 600 mg, durante 2 dias; para recém-nascidos utilizar 5 mg/kg/dose a cada 12 horas por 2 dias). A ceftriaxone pode ser utilizada como alternativa e pode ser utilizada também em gestantes (menores 12 anos, 125 mg intramuscular, dose única; maiores de 12 anos, 250mg intramuscular, dose única). A ciprofloxacina não é recomendada em indivíduos menores de 18 anos ou em gestantes; é administrada em adultos em dose única de 500mg, via oral.



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