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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Infecção Urinária

As infecções do trato urinário (ITU) são importante problema de saúde em crianças abaixo de dois anos de idade. Na primeira infância, há preocupação com sequelas futuras de cicatrizes renais, como hipertensão, proteinúria, e insuficiência renal crônica.

A incidência de ITU varia de acordo com idade e sexo. No primeiro ano de vida ela é mais comum em meninos (3,7%) do que em meninas (2%). Depois ocorre uma inversão, passando a ser mais frequente em meninas (3%) do que em meninos (1,1%). A ITU é a causa mais comum de febre de origem incerta em meninos com idade abaixo de 3 anos.

O trato urinário é espaço estéril, com revestimento impermeável. O mecanismo mais comum para a ITU é a ascensão retrógrada de bactérias, por isso obstrução e disfunção do trato urinário estão associadas às infecções.

A fimose predispõe a infecção porque bactérias provenientes da flora intestinal, por exemplo a E. coli, colonizam o saco prepucial, a superfície glandular e a uretra distal. Uma grande variedade de anomalias congênitas do trato urinário pode facilitar infecções, entre elas válvula de uretra, obstrução da junção pielocalicial ou estase urinária não-obstrutiva. Outras causas importantes são lábios vaginais aderidos e constipação intestinal crônica. Disfunção da bexiga neuropática (como espinha bífida, ou dissinergia de esfíncter) também pode levar a urina residual pós miccional e refluxo vesicoureteral secundário.

As fontes mais comuns de ITU são bactérias Gram-negativas, principalmente entéricas. A E. coli é responsável por 90% dos episódios, enquanto bactérias Gram-positivas (especialmente enterococos e estafilococos) representam 5-7% dos casos.

Infecções adquiridas em hospital apresentam um padrão mais amplo de bactérias agressivas, como a Klebsiella, Serratia e Pseudomonas sp. Em recém-nascidos são relativamente comuns infecções urinárias por Estreptococos A e B.

Pacientes imunossuprimidos ou em uso de antibioticoterapia de amplo espectro e prolongada, ou com cateterização vesical podem desenvolver também ITU por fungo (Candida albicans e C. não-albicans).

A gestão do cuidado de crianças com ITU é complexa e está ancorada no diagnóstico e tratamento precoces.

Quadro clínico

Os sintomas quando presentes não são específicos e variam com a idade da criança e a gravidade da doença. Quanto menor a idade, mais inespecífica será a sintomatologia. Crianças pequenas podem apresentar somente febre de etiologia a esclarecer, até sinais gastrointestinais, como vômitos e diarreia. Mais tarde, depois dos 2 anos de idade, pode-se manifestar com micção frequente, disúria, polaciúria, dor abdominal, urgência e incontinência urinária, e dor suprapúbica, abdominal ou lombar, com ou sem febre.

Os neonatos com malformações do trato urinário podem evoluir com quadro séptico, muitas vezes com meningite associada.

A ITU pode ser classificada como primeiro episódio ou recorrente, ou de acordo com a gravidade (simples ou grave). ITU grave está relacionada com febre > 39 °C, sensação de estar doente, vomitos persistentes, e desidratação moderada ou grave.

A ITU recorrente pode ser classificada em:

• infecção não resolvida: consequente a níveis sub-terapêuticos de antibióticos, não conformidade com o tratamento, má absorção, e patógenos resistentes.

• persistência bacteriana: devido a alterações locais que permite a infecção persistente no trato urinário; pode ser necessária a correção cirúrgica da disfunção urinária.

• reinfecção: cada episódio é uma nova infecção.

Exame físico

No exame físico é obrigatório analisar se há fimose, lábios vaginais aderidos, sinais de pielonefrite, epididimo-orquite e espinha bífida. A ausência de febre não exclui um processo infeccioso.

É frequente haver retardo no diagnóstico e tratamento porque o quadro clínico tende a ser inespecífico e, além disso, amostras confiáveis de urina para cultura não podem ser obtidas sem o uso de métodos invasivos (cateterismo uretral ou aspiração suprapúbica).

Exames de laboratório

O diagnóstico definitivo de ITU em crianças requer uma cultura de urina positiva. Cultura de urina positiva é definida como a presença de > 100.000 colônias/mL de um agente patogênico.

A urina para um exame de cultura deve ser coletada em condições confiáveis. A amostra adequada de urina pode ser de difícil obtenção na criança abaixo de 4 anos de idade.

Os métodos utilizados para coleta de urina são:

• Aspiração suprapúbica da bexiga: é o método mais sensível, embora a urina possa ser obtida em 23-99% dos casos.

• Cateterização da bexiga também é um método muito sensível, embora haja o risco de introdução de novos patógenos.

• Saco de plástico fixado à genitália: apresenta elevada incidência de resultados falsos positivos. Só tem utilidade quando a cultura é negativa.

Por isso, em crianças menores de dois anos de idade, recomenda-se a utilização de aspiração suprapubica ou cateterização da bexiga para obter amostra de urina para cultura. Em crianças mais velhas com controle esfincteriano, a coleta de urina de jato médio também é possível e confiável.

Diagnóstico

A Academia Americana de Pediatria (2011)21  recomenda:

• Solicitar resultados de duas análises de urina sugestivas de infecção (piúria e/ou bacteriúria) e contagem de pelo menos 50.000 colônias/mL de um patógeno cultivado a partir de uma amostra de urina obtida por meio de cateterismo ou punção suprapúbica da bexiga.

A Associação Europeia de Urologia (2015)8 faz as seguintes considerações:

• A definição clássica de bacteriúria significativa é de > 100.000 colônias/mL; piúria (> 5 leucócitos por campo) e bacteriúria em uma amostra de urina fresca reforçam o diagnóstico clínico de ITU.

• Em meninos, quando a urina é obtida por cateterização da bexiga, a cultura de urina é considerada positiva acima de 1.000 colônias/mL.

• A pesquisa de outros marcadores bioquímicos em uma amostra de urina pode ser útil para estabelecer o diagnóstico de ITU, sendo os mais utilizados o nitrito e a esterase, geralmente combinados em teste de fita.

• Proteína C-reativa: embora não específica, em crianças febris com bacteriúria, parece ser útil na distinção entre pielonefrite aguda e outras causas de bacteriúria. Considera-se significativa uma concentração > 20 µg/mL.

• N-acetil-b-glucosaminidase: é um marcador de dano tubular; pode ser um marcador de diagnóstico viável para ITU, embora também esteja elevado no refluxo vesicoureteral.

• Exames de imagem do trato urinário: nenhuma das técnicas disponíveis é considerada padrão ouro (com capacidade de detectar qualquer anomalia estrutural significativa e, ao mesmo tempo, ser indolor, segura, custo-efetiva e exposição mínima à radiação).

Tabela: Critérios para diagnostico de ITU (Fonte: Associação Europeia de Urologia, 2015)

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Tratamento

Quatro objetivos principais devem orientar o tratamento:

• eliminar os sintomas e erradicar a bacteriúria no episódio agudo;

• prevenir cicatrizes renais;

• prevenir a recorrência da infecção urinária;

• corrigir lesões urológicas associadas.

A Academia Americana de Pediatria (2011) recomenda:

• Ao iniciar o tratamento, basear a escolha da via de administração em termos práticos. O início do tratamento por via oral ou parenteral é igualmente eficaz. A escolha do antimicrobiano deve-se basear em padrões locais de sensibilidade (se disponível) de acordo com o patógeno isolado.

• A duração da terapia antimicrobiana deve variar de 7 a 14 dias.

A Associação Europeia de Urologia (2015) faz as seguintes considerações:

ITU simples

• É considerada infecção de baixo risco em crianças. Recomenda-se tratamento empírico oral com sulfa-trimetoprim, cefalosporina ou amoxicilina/clavulanato, de acordo com o padrão de resistência da região. A duração do tratamento por via oral deve ser de 5-7 dias. Se não houver resposta adequada ou surgirem complicações, recomenda-se internar a criança para tratamento via parenteral.

ITU grave

• Requer reposição adequada de líquidos por via parenteral e tratamento antimicrobiano adequado, de preferência com cefalosporinas de terceira geração. Quando há suspeita de ITU por organismo Gram-positivo recomenda-se o uso de aminoglicosídeos em combinação com ampicilina ou amoxicilina/clavulanato. O tratamento antimicrobiano tem que ser iniciado em base empírica e, logo que possível, ser ajustada de acordo com os resultados da cultura. Em pacientes alérgicos às cefalosporinas, podem ser prescritos aztreonam ou gentamicina. Quando for utilizado um aminoglicosídeo os níveis séricos devem ser monitorados para ajuste da dose.

• Cloranfenicol, sulfonamidas, tetraciclinas, rifampicina, anfotericina B e quinolonas devem ser evitados. A ceftriaxona também deve ser evitada por causa de seu efeito adverso (icterícia).

• Uma grande variedade de agentes antimicrobianos pode ser prescrita para crianças mais velhas, com exceção de tetraciclinas (por causa de manchas nos dentes). Quinolonas fluoradas, se necessário, podem ser utilizadas como segunda opção terapêutica para o tratamento de infecções graves, apesar dos eventos adversos musculoesqueléticos (considerados de intensidade moderada e passageira). A terapia parenteral pode ser administrada por um período seguro de 24-36 h. Quando a criança se torna afebril e é capaz de beber líquidos, pode-se mudar para administração oral até completar os 10-14 dias de tratamento, em ambulatório. Os antimicrobianos orais de preferência são: sulfa-trimetoprim, co-trimoxazole (trimetoprim mais sulfametoxazol), cefalosporina, ou amoxicilina /clavulanato. O sulfa-trimetoprim, no entanto, tem sido cada vez menos utilizado em algumas regiões devido à resistência antimicrobiana crescente.

• Em crianças <3 anos de idade, que têm dificuldade em tomar medicamentos orais, recomenda-se tratamento parenteral por 7-10 dias. Quando há alterações significativas no trato urinário (por exemplo, refluxo vesicoureteral ou obstrução), deve-se considerar uma intervenção urológica apropriada. Quando se detecta cicatriz renal, recomenda-se um acompanhamento especializado cuidadoso para prevenir sequelas, como hipertensão arterial, insuficiência renal, e ITU de repetição.

Profilaxia

Quando há aumento do risco de pielonefrite, por exemplo, no refluxo vesicoureteral grave e ITU de repetição, recomenda-se uso profilático de antibiótico em baixa dosagem. Os agentes antimicrobianos mais eficazes são: nitrofurantoína, sulfa-trimetoprim, cefalexina e cefaclor.

O objetivo da antibioticoterapia profilática é manter uma concentração de antibiótico na bexiga que impeça o crescimento de bactérias e a invasão do trato urinário superior, sem interferir nas floras autóctones. Além disso, deve apresentar poucos efeitos colaterais e de baixa gravidade.

No quadro abaixo são apresentadas as doses de antimicrobianos recomendadas para crianças de 3 meses a 12 anos de idade.

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