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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Febre de origem incerta

A febre em crianças pequenas geralmente indica uma infecção, mas identificar a causa pode representar um desafio diagnóstico.

A grande maioria das crianças com infecção aguda pode ser tratada em casa, porém este é um dos problemas mais comuns de crianças atendidas em serviços de emergência e atenção primária.

Uma das tarefas chaves é distinguir crianças que podem ter infecções graves (por exemplo, meningite, bacteremia) ou complicações de infecção (por exemplo, de hipoxia por bronquiolite, desidratação por gastroenterite). Contudo, a avaliação de crianças pode ser difícil e resultar em erros de diagnóstico.

Antes de 1985 recomendava-se que todas as crianças febris menores de 60 dias de idade fossem hospitalizadas e tratadas com antibiótico intravenoso, depois de realizada uma avaliação completa para septicemia. Este tipo de abordagem levava a internações desnecessárias, infecções hospitalares, uso insensato de antibióticos, surgimento de resistência bacteriana e de eventos adversos. Por isso, desenvolveram-se estratégias para identificar crianças febris com baixo risco para doença bacteriana grave que pudessem ser monitoradas com uma observação rigorosa (hospitalar ou ambulatorial) sem tratamento antibiótico.

Desde então, diversos critérios de predição clínica para identificar crianças com infecção grave têm sido utilizados.

O National Institute for Health and Clinical Excellence, do Reino Unido (NICE, 2007), por exemplo, sugere um protocolo com critérios avaliação de riscos baixo, intermediário e alto para doença grave em crianças febris menores de 5 anos, que inclui análise da cor, atividade, respiração, hidratação e outras características da criança.

Avaliação de risco de doença grave em crianças febris menores de 5 anos

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Uma avaliação de tecnologia de saúde (2012)19 concluiu que há várias características clínicas úteis que contribuem para aumentar ou diminuir a probabilidade de que uma criança tenha infecção grave, mas que nenhuma delas é suficiente por si só. Algumas são altamente específicas (denominadas “bandeiras vermelhas”) e quando presentes indicam a necessidade de uma avaliação mais completa. As bandeiras vermelhas, no entanto, não são frequentes mesmo em crianças com infecção grave, de modo que sua ausência não diminui o risco.

Entre as bandeiras vermelhas, sinais de alerta, que podem orientar a identificação de infecção grave na criança incluem-se:

• pais preocupados porque a doença é diferente de doenças anteriores

• forte sentimento médico de que algo está errado

• mudança no padrão de choro da criança

• sonolência

• gemidos ou desconsolo

• febre

• cianose

• má circulação periférica

• respiração rápida e dispneia

• crepitações na ausculta pulmonar

• murmúrio vesicular diminuído na ausculta pulmonar

• sinais de irritação meníngea

• petéquias

• consciência diminuída

• convulsões

• perda de consciência.

Gestão do cuidado de crianças de 0 a 60 dias de idade com febre de origem incerta

Crianças menores de 60 dias de idade são mais vulneráveis e necessitam de atenção rigorosa.

Um exemplo atual de protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para a gestão do cuidado dessas crianças é o do Cincinnati Children’s Hospital Medical Center (Ohio, EUA)  apresentado a seguir.

Este protocolo oferece recomendações que foram elaboradas por meio de consenso de especialistas, depois da realização de revisão sistemática sobre as melhores evidências científicas divulgadas nas bases de dados Medline, Embase e Cochrane, de janeiro de 2003 a fevereiro de 2010.

Avaliação e Diagnóstico

Na avaliação clínica, recomenda-se:

Medir a temperatura para determinar se há febre.

Realizar história detalhada (sintomas recentes, vacinações, exposição a pessoas doentes, informações sobre o nascimento) e exame físico completo.

Para os recém-nascidos, recomenda-se:

Realizar os seguintes exames de laboratório:

• Sangue: hemograma completo e diferencial, hemocultura.

• Urina: exame de urina  tipo I, cultura de urina.

• Líquido cefalorraquidiano: proteína e glicose; cultura, sensibilidade e coloração Gram; contagem de células e diferencial; reservar material para análises adicionais.

• Fezes: cultura quando há diarreia.

Não realizar de rotina o teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) para o vírus Herpes simplex, no líquor de recém-nascidos que apresentam febre de origem incerta sem outra evidência de infecção por esse vírus.

Considerar a realização do teste de PCR para o vírus Herpes simplex em recém-nascidos que apresentam febre de origem incerta, com pleocitose e teste negativo para Gram.

Para as crianças de 29 a 60 dias de idade, recomenda-se:

Realizar os seguintes exames de laboratório:

• Sangue: hemograma completo e diferencial, hemocultura.

• Urina: exame de urina tipo I, cultura de urina.

• Fezes: contagem de glóbulos brancos e cultura quando há diarreia.

Retardar ou não realizar exame de líquor em crianças que atendem todos os critérios do Quadro de critérios de baixo risco.

Se for iniciada terapia antimicrobiana em crianças que atendem a todos os critérios de baixo risco, é necessário coletar amostras de líquido cefalorraquidiano antes do tratamento.

Se não forem atendidos todos os critérios de baixo risco, a análise do líquido cefalorraquidiano deve incluir: proteína e glicose; cultura, sensibilidade e coloração Gram; contagem de células e diferencial; reservar material para análises adicionais.

Quadro de critérios de baixo risco para as crianças de 29 a 60 dias de idade

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De forma seletiva, considerar a realização de testes para enterovírus, herpesvírus humano, vírus influenza A e B, rotavírus, vírus respiratório sincicial e Treponema pallidum.

Realizar radiografia de tórax em crianças que apresentem um ou mais dos seguintes achados clínicos: taquipneia acima de 60 respirações/minuto, crepitações pulmonares, retrações intercostais, batimento de narinas, cianose, ou saturação de oxigênio ≤ 95%.

Critérios para internação hospitalar

Internar todo recém-nascido com febre de origem incerta.

Internar criança de 29 a 60 dias de idade com febre de origem incerta quando não atender a todos os critérios de baixo risco clínico e laboratorial e / ou há preocupações de ordem social ou familiar (por exemplo, problema de transporte, falta de recursos para o pronto acompanhamento médico).

Acompanhar em ambulatório criança de 29 a 60 dias de idade com febre de origem incerta quando todas as seguintes condições estão presentes:

• Atende a todos os critérios de baixo risco clínico e laboratorial;

• Acompanhamento confiável está disponível em 12-24 horas;

• Pais têm capacidade de realizar observação e acompanhamento adequados;

• Pais e médico da família estão de acordo quanto ao plano de cuidados.

Tratamento medicamentoso

Para os recém-nascidos, recomenda-se:

Administrar ampicilina intravenosa mais cefalosporinas ou gentamicina de terceira geração, de acordo com o resultado da cultura.

Considerar o uso de vancomicina ao invés de ampicilina quando há risco de infecção por S. aureus.

Considerar o tratamento para vírus Herpes simplex com aciclovir quando há pleocitose no líquor e resultado negativo no Gram, até que se estabeleça outro diagnóstico ou o teste de RCP do líquor seja negativo para herpes.

Para as crianças de 29 a 60 dias de idade, recomenda-se:

Administrar cefalosporinas de terceira geração, de acordo com o resultado da cultura, à criança que não atenda a todos os critérios de baixo risco clínico e laboratorial.

Considerar o uso de ampicilina intravenosa como complemento ao regime de antibióticos, em crianças febris, que estão gravemente doentes ou com quadro sugestivo de infecção do trato urinário, para assegurar a cobertura de organismos raros como a Listeria monocytogenes, cocos Gram-positivos ou enterococos.

Considerar o uso de vancomicina em crianças com risco de infecção por S. aureus.

Considerar o uso de cefalosporinas de terceira geração (como a ceftriaxona) em crianças acompanhadas em ambulatório, depois de realizada a punção lombar.

Monitoramento

Observar cuidadosamente o estado de hidratação em todos os pacientes, em especial os que estão em tratamento com gentamicina e / ou aciclovir devido ao risco de toxicidade renal.

Manter o tratamento inicial por pelo menos 36 horas, até que os resultados da cultura estejam disponíveis.

Considerar avaliação adicional e opções de tratamento para pacientes que não respondem à terapia antimicrobiana:

• Terapia antimicrobiana alternativa para organismos resistentes;

• Em recém-nascidos, a realização de RCP para vírus herpes simplex no líquor (se não foi feito anteriormente) e tratamento empírico com aciclovir.

Critérios para alta

Considerar a alta em pacientes com culturas negativas, após um período de incubação mínimo de 36 horas, utilizando os critérios apresentados no quadro abaixo.

• Boa aparência

• Come bem

• Tratamento antimicrobiano está completo ou pode ser continuado em casa

• Resultados de exames de cultura negativos

• Criança que permaneceu sob observação por 24 horas, sem tratamento antimicrobiano, e está com boa aparência

• Família:

a. Participou do planejamento de alta e do processo decisório

b. Entende e concorda com as terapias prescritas e necessidade de acom-

    panhamento

c. Está confiante na capacidade de cuidar da criança em casa

• Ambiente doméstico é considerado adequado para manutenção do cuidado

• Médico para acompanhamento:

a. Identificado

b. Participou da elaboração do plano de alta

c. Concorda com o plano de alta

Acompanhamento depois da alta

Recomenda-se que crianças de 29 a 60 dias de idade sejam examinadas dentro de 12 a 24 horas e que recebam uma segunda dose de ceftriaxona (quando aplicável).

Consultas e referências

Considerar uma consulta com especialista em doenças infecciosas quando:

• A forma de apresentação ou curso clínico da doença são incomuns;

• Há dúvidas com relação ao aciclovir.

Considerar uma consulta com especialista em amamentação para crianças que não estão mamando adequadamente.

Educação

Recomenda-se que a educação da família inclua:

• Conhecimento da doença;

• Sinais preocupantes que devem ser relatados ao prestador de cuidados médicos;

• Quando e como medir a temperatura da criança;

• Administração de medicamentos;

• Nutrição e fluidos.



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