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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Diarreia Aguda e Terapia de Reidratação Oral

A diarreia aguda (DA) ainda é muito frequente, estando entre as principais causas de morbimortalidade nos países em desenvolvimento.

É uma doença infecciosa, autolimitada, causada por bactérias, vírus ou parasitas, caracterizada por alteração do hábito intestinal com perda excessiva de água e eletrólitos pelas fezes e/ou vômitos. A diarreia, em geral, dura menos de sete dias; quando a duração é maior do que 14 dias, denomina-se diarreia protraída ou persistente.

O rotavírus é considerado um dos mais importantes agentes causadores de gastroenterites e óbitos em crianças menores de 5 cinco anos em todo o mundo. A maioria das crianças se infecta nos primeiros anos de vida, porém os casos mais graves ocorrem em crianças até dois anos de idade. Nas regiões tropicais as infecções ocorrem o ano todo.

A desidratação é a complicação imediata mais frequente e temida. Crianças com diarreia aguda de repetição podem evoluir para desnutrição. A redução da morbimortalidade deve-se principalmente ao uso da terapia de reidratação oral (TRO).

Prevenção

A prevenção da DA pode ser alcançada por meio da adoção de medidas como:

• Aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida e complementado até os dois anos de idade

• Higiene das mãos

• Acesso a saneamento básico: água tratada, esgoto sanitário, destinação adequada do lixo doméstico.

• Imunização contra o rotavírus

A vacina oral de rotavírus humano (VORH) foi incluída no calendário nacional de imunização por meio da Portaria nº 1.602, de 17 de julho de 2006, para ser aplicada aos 2 e 4 meses de idade.

Quadro clínico

A DA manifesta-se clinicamente pelo aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes.

Na anamnese é importante caracterizar a diarreia (número de evacuações, características das fezes, presença de sangue, duração) e a presença de sintomas associados como febre, vômitos, diurese, ingestão alimentar e história de contato com pessoas doentes.

A doença causada pelo rotavírus apresenta curto período de incubação, com início abrupto, vômitos, febre alta e diarreia profusa, culminando em grande parte dos casos com desidratação.

Exames físico e complementar

Observar estado geral, frequência cardíaca e respiratória, sinais de enchimento capilar e pressão arterial.

Procurar sinais de desidratação tanto para diagnosticá-la como para quantificá-la: fontanela deprimida, olhos encovados, mucosas secas, ausência de lágrimas, elasticidade da pele diminuída (avaliada pela prega cutânea), irritabilidade ou letargia e diminuição da diurese. Avidez à ingestão do soro pode ser um dos primeiros sinais de desidratação. O peso da criança antes da doença é o melhor parâmetro para avaliar as perdas.

É importante ressaltar que a criança em aleitamento materno exclusivo pode apresentar um hábito intestinal normal com várias evacuações ao dia, fezes amolecidas e de caráter explosivo. A introdução de novos alimentos também pode alterar o hábito intestinal dos lactentes.

Em geral, não são necessários exames complementares para diagnóstico.

O diagnóstico laboratorial é importante na vigência de surtos para orientar medidas de controle. Exames para avaliação de distúrbios metabólicos devem ser realizados nos quadros de desidratação grave.

Tratamento

O tratamento, na maioria das vezes, tem como base hidratação e nutrição adequadas, sem necessidade do uso de fármacos.

Dieta: recomenda-se manter a alimentação regular, após a reidratação, e monitoramento da nutrição. Não se deve diluir as fórmulas lácteas, nem restringir fibras. Não existe benefício no uso de alimentos ditos adstringentes, devido ao alto conteúdo de açúcar. Também não se recomenda suco de frutas industrializados durante o episódio de diarreia, assim como chás adoçados  ou soluções para desportistas. 

Antieméticos: não são recomendados de rotina; ondansetrona via oral ou endovenosa pode ser utilizado em serviços de emergência, nas situações em que a terapia de reidratação oral não é eficaz em razão de vômitos refratários às medidas de fracionamento das alíquotas.

Loperamida, caolin pectina, salicilato de bismuto: não devem ser utilizados.

Antibióticos: devem ser reservados para os casos de cólera ou aqueles com manifestações sistêmicas de infecção.

Zinco: pode ser recomendado como um coadjuvante em crianças, o uso do zinco oral por 10 a 14 dias melhora a evolução da diarreia, assim como diminui a incidência da mesma,  (20 mg/dia para crianças acima de 4 a 6 meses de idade, e  10 mg/dia para crianças menores de 6 meses).

Racecadotrila: pode ser considerado, porém é fármaco novo, ainda pouco utilizado e de custo elevado.

Probióticos: há um crescente corpo de evidências científicas sobre eficácia de alguns tipos de probióticos como adjuvante à terapia de reidratação na gastroenterite aguda simples. No entanto, não há evidência de eficácia para a maioria dos produtos probióticos e, quando comprovada, a eficácia é dependente do microorganismo e da dose utilizada.

HIDRATAÇÃO

Recomenda-se a terapia de reidratação oral (TRO) para o tratamento da desidratação leve (redução de peso < 5%) e moderada (redução de peso 5-10%), e a reparação endovenosa para desidratação grave (redução de peso> 10%).

A TRO pode ser uma opção temporária na desidratação grave, enquanto se institui acesso intravenoso.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a desidratação de acordo com os achados clínicos, para preconizar os planos terapêuticos de reposição hídrica (Quadro abaixo).

A reidratação oral pode ser feita por via oral ou por meio de sonda nasogástrica. Desde 2002, a OMS recomenda o uso de solução hipotônica com um teor máximo de sódio de 75 mmol / L.

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PLANO A — Criança hidratada. Orientar os cuidadores quanto a:

1. Realizar tratamento em domicílio.

2. Curso autolimitado da doença.

3. Oferecer mais líquidos que o habitual.

4. Não suspender ou modificar a dieta.

5. Fracionar a dieta se há dificuldade para aceitação ou vômitos.

6. Oferecer soro reidratante oral (SRO) à vontade, após cada evacuação líquida ou semi-líquida.

7. NÃO misturar o SRO com outros líquidos. 

8. Dar preferência ao SRO (que contém potássio) ao invés de “soro caseiro”.

9. Os soros de hidratação não substituem a alimentação.

10. Observar os sinais clínicos de desidratação e retornar ao serviço médico em caso de dúvidas ou piora da criança.

PLANO B — Criança desidratada. Tomar as seguintes providências:

1. Manter a criança na unidade de saúde até a reidratação completa.

2. Pesar a criança sem vestimenta.

3. Instalar controle de diurese usando saco coletor, se necessário.

4. Suspender alimentação enquanto desidratada, com exceção do leite materno que deve ser oferecido à vontade.

5. Iniciar TRO.

6. Oferecer pequenos volumes, de forma contínua, com colher ou copo ou conforme os hábitos da criança.

7. Se há vômitos deve-se reduzir o volume e aumentar a frequência do soro oferecido ou instalar sonda nasogástrica com infusão contínua na velocidade de 20  ml/kg/hora; se os vômitos são persistentes pode-se diminuir a velocidade da infusão.

8. Evitar o uso de antitérmicos. A febre causada pela desidratação geralmente cede na medida em que há melhora da hidratação, caso contrário medicar. A TRO deve durar em média 4 horas (máximo de 8 horas).

9. Reavaliar periodicamente por meio de peso corporal: o volume ingerido deve corresponder aproximadamente ao incremento corporal.

10. A fase de TRO termina quando desaparecem os sinais de desidratação, passando-se então para o plano A.

PLANO C — Criança com desidratação grave, choque ou falha da TRO

Considera-se falha da TRO a ocorrência de perda de peso após 2 horas de tratamento, vômitos persistentes, íleo paralítico, alteração da consciência e evolução para choque.

Nestas situações, deve-se iniciar a terapia de reidratação endovenosa.

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA

Fase rápida de expansão: tem como finalidade o pronto restabelecimento do estado de hidratação da criança.

Recomenda-se o uso de soro fisiológico (SF a 0,9%).

A dose de administração é de 40 a 60 ml/kg/hora, se menores de cinco anos ou maiores respectivamente. 

Reavaliar o paciente a cada 30 minutos. 

Repetir esta fase até melhora clínica com desaparecimento dos sinais de desidratação e diurese clara e abundante.

Fase de manutenção e reposição: tem como finalidade repor as perdas basais e anormais, decorrentes da manutenção da diarreia e do vômito.

Internação hospitalar

A internação deve ser considerada em situações como:

• Criança com desidratação grave.

• Criança com vômitos incontroláveis.

• Criança incapaz de manter hidratação por via oral, devido a grandes perdas por vômitos ou diarreia.

• Cuidadores incapazes de fornecer cuidados adequados em casa e / ou há preocupações sociais ou logísticas.



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