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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Constipação Intestinal Idiopática

A constipação em crianças inclui condições em que há queixas de eliminação de fezes endurecidas, secas, muitas vezes acompanhadas de dor, dificuldade ou esforço, ou o atraso e eliminação pouco frequente de fezes, ou ainda a ocorrência de escape fecal secundário à retenção fecal (comportamento de retenção).

A constipação é comum na infância, mas em geral pouco considerada pelos prestadores de cuidados de saúde. No entanto, os sintomas podem se tornar crônicos em mais de um terço dos pacientes, causando grande desconforto.

Na maioria das vezes, a causa é funcional, associada a mecanismos que envolvem o treinamento esfincteriano coercitivo (motivo do comportamento de retenção) e fatores alimentares. A constipação crônica e refratária a tratamento também tem sido atribuída em crianças à hipersensibilidade alimentar, por exemplo, à proteína de leite de vaca.

Avaliação e diagnóstico5

Na maior parte dos casos, anamnese e exame físico são suficientes para se estabelecer o diagnóstico inicial de constipação crônica funcional. Investigação laboratorial raramente é necessária na criança constipada sem outros sintomas.

No diagnóstico diferencial da constipação, a presença de outras manifestações clínicas podem direcionar para o diagnóstico de doença celíaca, fibrose cística, hipotireoidismo e doenças do tecido conectivo, uso de fármacos, abuso e violência.

Para a tomada de decisão quanto ao tratamento é necessário: confirmar se há constipação e excluir causas subjacentes por meio da anamnese e exame físico.

Confirmar se há constipação

Considera-se que há constipação durante a anamnese, quando dois ou mais dos relatos abaixo estiverem presentes.

Crianças com menos de 1 ano: menos de três evacuações completas por semana (não se aplica a bebês amamentados exclusivamente depois de 6 semanas de idade), fezes duras grandes ou parecidas com cocô de  coelho ou nozes, sofrimento ao defecar, sangramento associado a fezes duras, esforço, episódio anterior de prisão de ventre, e fissura anal prévia ou atual.

Crianças com mais de 1 ano: menos de três evacuações completas por semana, escape fecal secundário à retenção, fezes parecidas com cocô de coelho ou nozes, fezes grandes pouco frequentes que podem bloquear o vaso sanitário, falta de apetite que melhora com a evacuação, aumento e diminuição de dor abdominal com a evacuação, evidência de postura retentiva, dor anal, episódio anterior de constipação, fissura anal prévia ou atual, movimentos instestinais dolorosos e sangramento associado a eliminação de fezes duras.

Excluir causas subjacentes na anamnese

Para afastar causas subjacentes é importante verificar:

• Constipação desde o nascimento ou nas primeiras semanas de vida,

• Não eliminação ou atraso na eliminação de mecônio (mais de 48 horas após o nascimento no bebê a termo).

• Fezes em formato de fita longa e estreita (mais provável em criança abaixo de 1 ano).

• Fraqueza nas pernas não percebida ou não diagnosticada.

• Atraso locomotor.

• Distensão abdominal com vômitos.

Os sinais de constipação intestinal idiopática são:

• Obstipação com início depois de algumas semanas de vida, com óbvios fatores precipitantes (crianças menores de 1 ano: fissura, mudança de dieta, ou infecções; crianças acima de 1 ano: fissura, mudança de dieta, fase de treinamento no penico ou vaso sanitário, e eventos agudos, como infecção, mudança de casa, início na creche ou escola, medos e fobias, mudança importante na família, uso de remédio).

• Eliminação normal de mecônio (dentro de 48 horas após o nascimento no bebê a termo).

• Criança geralmente bem, com peso e altura normais, sem problemas neurológicos nas pernas.

• Desenvolvimento locomotor normal.

• História da alimentação inadequada, ingestão insuficiente de líquidos (ou ambos).

• Mudanças de fórmula láctea infantil ou desmame em crianças com menos de 1 ano.

Excluir causas subjacentes no exame físico

No exame físico alguns sinais podem ajudar a afastar causas subjacentes.

Sinais de doença subjacente: aparência anormal ou posição ou permeabilidade do ânus (fístulas, hematomas, fissuras múltiplas, ânus apertado, ânus localizado anteriormente, reflexo anal ausente); distensão abdominal importante; assimetria ou achatamento de músculos glúteos; evidência de agenesia sacral: descoloração da pele, ou nevos sacrais ; mancha com pilificação sacral; lipoma sacral; fosseta sacral (pertuito que não se consegue ver o fundo); escoliose, deformidade nos membros inferiores, como pé torto congênito; sinais neuromusculares anormais em membros inferiores não explicadas por qualquer condição existente, e reflexos anormais dos membros inferiores.

Sinais de constipação intestinal idiopática: aparência normal do ânus e arredores, abdômen liso e macio ou distensão que pode ser explicada pela idade ou excesso de peso, aparência normal da pele e estruturas anatômicas de regiões lombosacra e glútea, marcha normal, força em membros inferiores, tono e reflexos normais de membros inferiores.

Tratamento

Se houver sinais de doença subjacente deve-se encaminhar a criança a um profissional de saúde com experiência no aspecto específico que está causando preocupação.6

O exame de toque retal deve ser realizado apenas por profissional de saúde competente na interpretação de características de anormalidades anatômicas ou doença de Hirschsprung.7

Na ausência de sinais de doença subjacente, informar a criança e seus cuidadores de que é constipação intestinal idiopática e que há tratamento adequado, mas que pode levar vários meses para a condição se resolver.8 

A primeira etapa do tratamento é a descompactação de fezes acumuladas. Após a descompactação é necessário estabelecer um tratamento de manutenção e intervenções dietéticas e de estilo de vida.

Tratamento de fezes compactadas (descompactação)

Recomenda-se avaliar todas as crianças com constipação intestinal quanto a fezes compactadas, por meio da história ou observação de escape de fezes ou massa fecal palpável no abdomen.9

Para tratamento de fezes compactadas recomenda-se:

• Primeira opção: polietilenoglicol 3350 mais eletrólitos, em regime de doses crescentes.10 É liberado o uso a partir dos seis meses de idade, e seu uso exige um acompanhamento mais rigoroso nos menores de 2 anos de idade, pelo maior risco de causar hipoglicemia, desidratação, hipocalemia.

• Se após duas semanas não houve descompactação das fezes, adicionar um laxante estimulante.

• Se a primeira opção de tratamento não é bem tolerada pela criança, substituir um laxante estimulante isoladamente ou associado a um laxante osmótico, como lactulose.11

• Informar as famílias de que inicialmente o tratamento pode aumentar os sintomas de dor abdominal e sujidade.12 

Tratamento de manutenção

As doses dos fármacos devem ser calculadas com a intenção de provocar evacuações espontâneas, de fezes amolecidas e com urgência evacuatória, a fim de evitar a recorrência da compactação.

Primeira opção: polietileno glicol 3350 mais eletrólitos, com ajuste de doses de acordo com os sintomas e a resposta.13 

Não havendo resposta positiva, adicionar um laxante estimulante.14 

Se a primeira opção de tratamento não é bem tolerada, substituir um laxante estimulante e adicionar outro laxante como lactulose ou docusato se a eliminação das fezes é difícil.15 

Continuar laxantes em dose de manutenção durante várias semanas após a regularização do hábito intestinal regular, o que pode levar vários meses. As crianças que estão em treinamento de evacuações devem permanecer com laxantes até que o treinamento esteja bem estabelecido.16

Não interromper o uso de laxantes de forma abrupta: reduzir gradualmente a dose durante um período de meses, conforme resposta quanto a consistência e frequência das fezes. Algumas crianças podem necessitar do uso de laxantes por vários anos.17

Dieta e estilo de vida18

Intervenções dietéticas isoladamente não são consideradas como primeira opção de tratamento na constipação idiopática.

É importante oferecer às crianças e suas famílias um ponto de contato com profissionais especializados de saúde, inclusive na creche/escola, que possam dar apoio contínuo.

Recomenda-se o tratamento com laxantes e uma combinação das seguintes opções:

• Intervenções comportamentais adequadas para a fase da criança em desenvolvimento, que sejam negociadas e não punitivas: horário programado e apoio para estabelecer um hábito intestinal regular, manutenção e discussão de um diário da função intestinal, informações sobre prisão de ventre, e uso de incentivos e sistemas de recompensa.

• Manutenção de dieta equilibrada e, também, a adequada ingestão de líquidos.



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