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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Conjuntivites e Traumas Oculares

CONJUNTIVITES

Caracterizam-se por dilatação vascular, infiltração celular e exsudação. Podem ser infecciosas (bacterianas ou virais), alérgicas ou irritativas (químicas).

O cuidado tem por finalidade estabelecer o diagnóstico, diferenciar a conjuntivite de outras doenças, identificar a causa da conjuntivite, estabelecer a terapêutica adequada, aliviar o desconforto e a dor, prevenir complicações, evitar a propagação de doenças transmissíveis, educar e engajar o paciente e os profissionais de saúde na gestão da doença.

Anamnese

Perguntas que podem obter informações úteis incluem: sintomas e sinais (por exemplo, coceira, secreção, irritação, dor, fotofobia, visão turva), duração dos sintomas, fatores agravantes, apresentação unilateral ou bilateral, características da secreção, exposição recente a um indivíduo infectado, traumas (mecânica, química, ultravioleta), sintomas e sinais relacionados a doenças sistêmicas (por exemplo, secreção geniturinária, disúria, infecção respiratória superior, lesões de pele e mucosas, alergia, asma, eczema, uso de medicamentos tópicos e sistêmicos, episódios anteriores de conjuntivite, cirurgia oftálmica prévia, comprometimento do estado imunológico (por exemplo, vírus da imunodeficiência humana, quimioterapia, imunossupressores, doenças sistêmicas), estilo de vida do paciente e da família).

Exames clínico e laboratorial

O exame inicial inclui a medição da acuidade visual, exame externo dos olhos, e biomicroscopia com lâmpada de fenda.

Culturas da conjuntiva são indicadas em todos os casos de suspeita de conjuntivite infecciosa neonatal.

Esfregaços para citologia e colorações especiais são recomendados em casos de suspeita de conjuntivite infecciosa neonatal, conjuntivite crônica ou recorrente, e em casos de suspeita de conjuntivite gonocócica.

Tratamento

O uso indiscriminado de antibióticos tópicos ou corticosteróides deve ser evitado. Os antibióticos podem induzir toxicidade, e os corticosteróides podem prolongar infecções por adenovírus e, além disso, piorar infecções pelo vírus herpes simplex.

CONJUNTIVITES BACTERIANAS

As bactérias são responsáveis pela maioria das conjuntivites pediátricas. Os principais agentes em crianças são: Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. São muito comuns e geralmente autolimitadas.

A conjuntivite neonatal ocorre durante o primeiro mês de vida, sendo a Chlamydia trachomatis o principal agente causal, também podendo decorrer de infecção por Neisseria gonorrhoeae.

Quadro clínico

O sinal clássico é a secreção amarelada e espessa. Pela manhã as pálpebras estão “grudadas” e difíceis de abrir devido ao acúmulo de secreção durante a noite. Outros sinais são: hiperemia conjuntival, principalmente em direção aos fórnices, sensação discreta de corpo estranho, lacrimejamento, queimação, ausência de linfadenopatia pré-auricular. Ambos os olhos estão geralmente envolvidos, embora um possa ser afetado alguns dias antes do outro. A acuidade visual é normal.

A duração da infecção bacteriana pode variar, mas em geral se resolve em uma semana.

A infecção por clamídia tipicamente surge entre 5 e 14 dias de vida como uma conjuntivite aguda mucopurulenta. A infecção por neisseria surge entre 1 e 3 dias de vida como uma conjuntivite aguda purulenta associada a quemose (edema da conjuntiva) e às vezes com formação de membrana ou pseudomembrana.

Tratamento

A conjuntivite bacteriana simples se revolve mesmo sem tratamento. Este é indicado para haver uma recuperação mais rápida, para prevenir complicações e dar conforto ao paciente. A limpeza local com água limpa e abundante é muito importante.

O isolamento do agente causal por meio de cultura é oneroso e demorado sendo, portanto, desnecessário em casos de conjuntivites bacterianas agudas simples.

Quando se faz necessário o uso de fármacos, recomendam-se colírios antibióticos de largo espectro durante o dia e pomada à noite.

Sulfonamidas, aminoglicosídeos, eritromicina e fluorquinolonas são geralmente os antibióticos de escolha.

Os aminoglicosídeos disponíveis comercialmente, gentamicina e tobramicina são efetivos contra bacilos gram-negativos, no entanto são ineficientes contra N. gonorrhoeae e H. influenzae.

A eritromicina é eficaz contra gram-positivos e trata N. gonorrhoeae e H. influenzae, porém o aumento da resistência bacteriana e reações tóxicas devem ser levados em consideração.

As fluorquinolonas (ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina) são eficazes contra organismos gram-negativos e gram-positivos, com alto índice de eficiência contra H. influenzae e S. pneumoniae.

O tratamento para conjuntivite por clamídia consiste em tetraciclina tópica e eritromicina ou azitromicina sistêmica.

CONJUNTIVITES VIRAIS

O adenovírus é o principal agente causal podendo manifestar-se como cerato-conjuntivite epidêmica ou febre faringoconjuntival.

O vírus Herpes simplex pode causar uma conjuntivite mais agressiva.

Quadro clínico

A maioria das infecções virais produz uma conjuntivite moderada e autolimitada, mas algumas têm o potencial de produzir danos visuais importantes.

A febre faringoconjuntival afeta tipicamente crianças e causa infecção do trato respiratório superior. Cursa com febre e dor de garganta.

A ceratoconjuntivite epidêmica não é acompanhada de sintomas sistêmicos.

Ambas apresentam hiperemia conjuntival, lacrimejamento, secreção sero-mucosa, edema palpebral, fotofobia e linfadenopatia pré-auricular. Pode haver hemorragias petequiais na conjuntiva e formação de pseudomembrana.

As conjuntivites virais geralmente têm um curso de duas semanas e início unilateral, envolvendo ambos os olhos em alguns dias. São altamente contagiosas.

A infecção pelo vírus Herpes simplex é menos frequente em crianças. Geralmente é unilateral, causa fotofobia e sensação de corpo estranho.

Tratamento

Como as conjuntivites por adenovírus são autolimitadas e contagiosas, o tratamento primário consiste em orientação do paciente.

Recomenda-se o afastamento das atividades escolares até a completa melhora do quadro; deve-se orientar a higiene frequente das mãos e separação de toalhas, roupas de cama.

O contágio pode ocorrer até quinze dias após o início dos sintomas no segundo olho afetado.

Como tratamento de suporte pode-se utilizar compressas frias, lágrimas artificiais e, raramente, colírios vasoconstrictores.

Drogas antivirais são ineficientes contra adenovírus.

CONJUNTIVITES ALÉRGICAS

Em geral são induzidas por alérgenos específicos, que podem ser inalantes, pólen ou outras substâncias vegetais, assim como pelos de animais e poeira.

Quadro clínico

Os sinais clássicos das conjuntivites alérgicas são hiperemia conjuntival, prurido e ausência de linfonodopatia.

As principais formas são a conjuntivite atópica e a conjuntivite primaveril.

A conjuntivite atópica caracteriza-se pelo surgimento abrupto de quemose e edema palpebral. A maioria dos casos resolve espontaneamente dentro de poucas horas.

A conjuntivite primaveril é recorrente, bilateral e afeta crianças e adultos jovens; é mais comum no sexo masculino. O principal sintoma é o prurido intenso associado a lacrimejamento, fotofobia, sensação de corpo estranho e queimação. Pode haver secreção mucosa e formação de papilas gigantes no tarso superior. Os sintomas podem ocorrer em qualquer época, mas são caracteristicamente piores durante primavera e verão.

Tratamento

O tratamento das conjuntivites alérgicas baseia-se no alívio dos sintomas e evitar a exposição aos alérgenos.

É recomendado o uso de compressas frias e lágrimas artificiais. Deve ser feita orientação familiar para melhorar as condições ambientais como limpeza, umidificação, cuidados com aparelho de ar condicionado.

As drogas mais utilizadas são: estabilizadores de membrana de mastócitos (cromoglicato 4%, lodoxamina, olopatadina, cetotifeno), anti-histamínicos (levocabastina, emedastina) e corticóide tópico (dexametasona, prednisolona).

Nas formas mais graves podem ser utilizados corticoide sistêmico e ciclosporina tópica. A imunoterapia não tem bons resultados nas conjuntivites alérgicas.

UVEÍTE

É o processo inflamatório do trato uveal. Quando se confina ao segmento anterior do olho é chamado de irite ou uveíte anterior, quando compromete o segmento posterior é a uveíte posterior.

Estabelecer o diagnóstico diferencial com as conjuntivites é de extrema importância, uma vez que as uveítes, quando não tratadas, podem comprometer a visão definitivamente.

Uma ampla variedade de afecções oculares e sistêmicas está associada à uveíte na infância, como artrite reumatóide juvenil e toxoplasmose.

Quadro Clínico

A irite se caracteriza por fotofobia progressiva, dor e visão turva. A hiperemia conjuntival é periciliar (ao redor da córnea). A uveíte posterior apresenta-se com progressivo embaçamento da visão, geralmente unilateral.

Tratamento

O tratamento imediato da irite consiste na cicloplegia do olho afetado e anti-inflamatórios tópicos, seguido de encaminhamento ao oftalmologista. Na uveíte posterior é indicada a pronta avaliação oftalmológica para determinação do tratamento específico contra o agente causador. A urgência do encaminhamento dependerá do grau de comprometimento da visão.

TRAUMAS OCULARES

Os acidentes com trauma ocular são responsáveis pela maioria dos casos de cegueira monocular em crianças e adultos jovens do sexo masculino. Na criança, quase 80% dos acidentes que envolvem os olhos ocorrem no ambiente doméstico. Os talheres, a tesoura e os brinquedos que lançam projéteis ou são pontudos respondem pela maioria dos ferimentos oculares nas crianças de um a dez anos de idade. A violência contra a criança também deve ser considerada na avaliação.

O exame inicial geralmente é difícil por falta de colaboração da criança ferida, podendo passar despercebida uma lesão. O primeiro passo é obter uma história detalhada.

Deve-se observar o brilho da córnea, se há irregularidade da pupila, avaliar reflexos pupilares e reflexo vermelho.

No exame inicial também é recomendável avaliar, quando possível, a acuidade visual de cada olho separadamente. Utiliza-se a tabela de optotipos para as crianças maiores e observa-se a capacidade de fixar e seguir objetos para as crianças menores.

Em crianças o cuidado com os traumas oculares são importantes devido ao prognóstico (possibilidade de ambliopia, deformidades de face por atrofia ocular). Após o atendimento inicial a criança deve ser submetida a uma avaliação final por oftalmologista.

Os principais tipos de traumatismos oculares em crianças são: queimaduras, corpo estranho, contusão, e perfuração.

Queimaduras

As queimaduras podem ser térmicas ou químicas.

Queimaduras térmicas geralmente são causadas por cigarros e podem atingir somente a pálpebra ou acometer também o globo ocular. Como medida inicial, podem ser utilizadas pomadas antibióticas até a avaliação especializada.

Queimaduras químicas podem ser ácidas ou alcalinas. Quando há um produto químico envolvido, a irrigação copiosa com água corrente ou soro fisiológico deve ser imediata. Deve-se inspecionar cuidadosamente a superfície e o fundo de saco ocular para que se removam restos de substâncias químicas. Em suspeita de perfuração deve-se ter a precaução de não pressionar o globo ocular.

Após a limpeza do olho deve-se instituir tratamento específico que inclui lubrificantes, colírio cicloplégico para alívio da dor, corticóide tópico e antibióticos.

Corpo Estranho

A maioria dos corpos estranhos de córnea e conjuntiva em crianças pode ser removida com irrigação abundante; quando isso não for suficiente é necessário o uso de instrumento apropriado (pelo oftalmologista).

O uso de oftalmoscópio direto com aumento de 20 dioptrias pode ser útil para visualização de pequenos corpos estranhos.

É importante que nenhum paciente com abrasão ou corpo estranho na córnea seja mantido com anestesia tópica, o que impede a recuperação e produz ruptura do epitélio corneano. Da mesma maneira não se deve tratar com corticóides tópicos devido à elevada possibilidade de infecção secundária.

Trauma contuso

Pode ser leve ou muito grave, podendo chegar ter até ruptura do globo ocular.

Traumas leves podem levar a hemorragias subconjuntivais que geralmente resolvem espontaneamente em uma ou duas semanas.

Em casos de hemorragias mais extensas, deve-se avaliar a necessidade de exploração cirúrgica para afastar lacerações esclerais.

O comprometimento da íris pode levar a uveíte. As lesões no esfíncter da íris podem levar a midríase. Na ocorrência de hifema (sangramento na câmara anterior) indica-se repouso relativo, cicloplégicos e esteróides tópicos. A grande preocupação no hifema é o risco de novo sangramento, que pode ocorrer nos primeiros dias após o trauma e piora o prognóstico. Por vezes é necessário tratamento cirúrgico.

O trauma contuso pode levar a subluxação do cristalino ou catarata que requerem tratamento cirúrgico. Pode haver edema de retina (edema de Berlim) com diminuição importante da acuidade visual.

Traumas mais graves podem levar a fratura do assoalho da órbita com encarceramento de músculo extraocular o que se manifesta por enoftalmo, diplopia e alteração da motilidade ocular. O tratamento é cirúrgico.

Trauma Perfurante

Deve-se suspeitar de ferimento perfurante do globo ocular sempre que houver história de acidentes com objetos pontiagudos e em casos de perfuração de pálpebra.

Distorção da pupila pode ser sinal de pequena perfuração corneana ou escleral.

Trauma perfurante é muito comum em crianças, sendo indicada proteção do olho imediatamente para evitar que haja qualquer manipulação, até o momento da exploração cirúrgica.

Lacerações do ângulo interno das pálpebras podem romper os canalículos lacrimais, responsáveis pela drenagem da lágrima. Em crianças é comum em decorrência de mordedura de cachorros. Ao suturar esta região é importante descartar lesão de canalículo, pois se houver, é necessária intervenção do especialista.

Lesões oculares por abuso

Cerca de 4 a 6% das crianças submetidas a abusos apresentam lesões oculares. Trauma contuso infligido com punho, dedos ou outros objetos (cinto) podem levar a lesões do olho e anexos como equimose peri-orbitária, hemorragia subconjuntival e hifema.

A Síndrome do Bebê Sacudido (Shaken Baby Syndrome) é a forma de abuso físico que freqüentemente tem conseqüências oculares. As hemorragias retinianas ocorrem em 80% dos casos. Dobras de retina e retinosquise traumática são achados específicos desta síndrome. Também podem ocorrer papiledema e subluxação do cristalino.

O resultado pode variar desde a recuperação total da função visual até a cegueira. Esta geralmente é decorrente de lesão visual cortical ou atrofia óptica.



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