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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Cirurgias Pediátricas frequentes

ABDOME AGUDO

As principais doenças que causam problemas abdominais que necessitam de diagnóstico e tratamentos rápidos (abdome agudo), na faixa etária de 0 a 3 anos, são: invaginação intestinal e estenose hipertrófica de piloro.

Invaginação intestinal (intussuscepção)

É a telescopagem ou invaginação de uma parte proximal do intestino em uma parte mais distal. É a causa de obstrução intestinal mais frequente no segundo semestre de vida.

Ocorre na criança hígida com seis meses a um ano de idade.

A forma mais comum é a idiopática. Em crianças abaixo de seis meses ou acima de um ano, o divertículo de Meckel pode ser a causa da invaginação.

O tipo de invaginação mais comum é a ileocecal (o íleo terminal invagina e ultrapassa a válvula ileocecal adentrando o ceco e colo ascendente, podendo chegar até o reto).

Quadro clínico

A história clássica é a de lactente saudável que subitamente grita, dobra as pernas para cima do abdome e vomita. O vômito é reflexo e não obstrutivo. A dor retorna e os episódios se tornam periódicos. Nos intervalos da dor, a criança se torna quieta e, eventualmente, apática, pálida e sonolenta. Os vômitos são inicialmente alimentares e  evoluem para biliosos. As fezes se tornam vermelho-escuras e mucoides, gelatinosas (aspecto de geleia de framboesa), um indício de isquemia intestinal e mucosa inflamada.

Exames físico e complementar

Observa-se distensão abdominal e pode-se palpar massa tubular no trajeto do cólon (invaginado). No exame de toque retal nota-se presença de sangue, sendo o diagnóstico clínico firmado.

Exame radiológico simples de abdome em decúbito e ortostático apresenta sinais de obstrução intestinal (distensão de alças com níveis hidroaéreos presentes).

A ultrassonografia é o exame de escolha para o diagnóstico da intussuscepção. Mostra imagens características de “alvo” (em cortes transversais) e “pseudo-rim” (em cortes longitudinais).

Cuidados iniciais e tratamento

Manter jejum via oral, uso de sonda nasogástrica, soro endovenoso basal e reposição de perdas quando a criança tem vômitos.

Pedir avaliação do cirurgião pediátrico.

Inicialmente pode-se tentar a redução hidrostática guiada por ultrassom ou com a realização de enema baritado sob visualização radiológica.

O procedimento terapêutico pela redução hidrostática guiada por ultrassom é uma técnica simples e segura e tem a grande vantagem de não empregar radiação ionizante.

Quando esta manobra não é eficaz ou não está disponível, indica-se tratamento cirúrgico, que pode ser por laparotomia ou cirurgia laparoscópica.

Durante a cirurgia, ao constatar necrose de alça intestinal ou impossibilidade de desfazer a invaginação, indica-se enterectomia com anastomose primária.

Estenose hipertrófica do piloro

É a hipertrofia da camada muscular do piloro que provoca estreitamento de sua luz e impede a passagem de leite materno.

Ocorre na segunda ou terceira semana depois do nascimento, com piora progressiva em 7 a 10 dias. Acomete mais o sexo masculino e, na maioria das vezes, no primogênito.

A etiologia é desconhecida.

Quadro clínico

A criança apresenta vômitos pós-prandiais não biliosos, em jato. A criança apresenta um apetite voraz. No início não há queda do estado geral, porém com a evolução pode ocorrer alcalose metabólica hipoclorêmica.

Exames físico e complementar

O estado geral da criança dependerá do tempo de evolução da história, porém a desidratação sempre está presente.

À inspeção, o abdome pode estar normal ou apresentar distensão apenas na região epigástrica. Neste caso, ondas peristálticas gástricas podem ser visíveis no epigastro.

A palpação minuciosa do abdome pode revelar a presença de pequena massa ovalada localizada à direita da linha média no epigástrio que corresponde ao piloro espessado (oliva pilórica). Este sinal associado à clínica é patognomônico da doença, porém é muito difícil de ser avaliado.

O exame complementar de escolha é a ultrassonografia abdominal que mostrará o piloro espessado (oliva pilórica) e espessamento da parede gástrica.

Cuidados iniciais e tratamento

Manter jejum oral e soro endovenoso basal. Não é necessário o uso de sonda nasogástrica.

Realizar gasometria arterial.

Corrigir a desidratação e alterações metabólicas quando necessário.

Pedir avaliação do cirurgião pediátrico.

O tratamento é cirúrgico (por laparotomia ou laparoscopia) com a realização de piloromiotomia (abertura longitudinal da camada muscular espessada sem abertura da mucosa pilórica).



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