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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Anemia na infância

Anemia é a redução do número de células vermelhas do sangue ou diminuição da concentração de hemoglobina (Hb). Na criança de 6 a 59 meses considera-se anemia quando os níveis de Hb estão abaixo de 11g/dL e hematócrito abaixo de 33%.

A anemia pode ocorrer por defeitos na produção das hemácias na fase de diferenciação, multiplicação e hemoglobinização, e na fase circulatória.

Na fase de diferenciação pode ser decorrente de problemas na medula óssea: anemia aplástica, aplasia células vermelhas (Síndrome de Diamond-Blackfan), invasão medular (leucemias, linfomas) e alterações da eritropoietina (doença renal crônica, hipotiroidismo ou hipopituitarismo, inflamação crônica e desnutrição proteica)

Na fase de multiplicação pode ser por deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico e alteração na síntese de DNA (duplicação celular).

Na hemoglobinização pode ocorrer por defeitos no heme (anemia sideroblástica), no ferro (anemia ferropriva) e na globina (talassemias).

Na fase circulatória, geralmente é secundária a sangramentos ou hemólise. As causas de hemólise podem ser congênitas e adquiridas. Entre as congênitas destacam-se: defeitos da membrana (esferocitose e eliptocitose), defeitos da hemoglobina (anemia falciforme, talassemia, hemoglobinopatia C), defeitos enzimáticos (deficiência de G6PD ou de piruvato quinase). Dentre as adquiridas encontram-se: defeitos extrínsecos (autoimune, mecânicas, parasitismo da hemácia, agentes físicos, químicos ou toxinas) e defeitos intrínsecos (hemoglobinúria paroxística noturna).

ANEMIA FERROPRIVA

Corresponde a 90% das anemias, sendo a anemia nutricional mais comum na infância. Sua maior incidência ocorre nas fases de crescimento rápido entre 6 meses e 3 anos, em adolescentes  e grávidas. As principais causas são: diminuição dos estoques de ferro (Fe) ao nascimento, pequeno aporte de Fe dos alimentos, deficiência na absorção e perdas sanguíneas.

Prevenção

A perda do ferro ocorre por meio das fezes, transpiração, esfoliação de células do trato gastrintestinal e pele. A perda diária de ferro, em condições normais, é de cerca de 1 mg/dia. Quando há sangramento oculto ou evidente, essas perdas podem aumentar de forma significativa.

A necessidade da ingestão de ferro elementar, nas crianças de 6 meses a 3 anos, é de 10 mg/dia.

As medidas de prevenção da anemia ferropriva incluem educação nutricional, suplementação medicamentosa, fortificação de alimentos e controle de infecções.

Recomenda-se:

Estimular e apoiar o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida.

Na criança desmamada, dar preferência a fórmulas lácteas infantis enriquecidas com ferro, principalmente no primeiro ano de vida, evitando o leite de vaca (em pó ou fluido).

Depois dos seis meses de idade, estimular e apoiar a alimentação complementar saudável e a continuidade do aleitamento materno pelo menos até dois anos de idade.

Incentivar o consumo de alimentos ricos em ferro, como as carnes e miúdos (ferro heme) e as verduras verdes escuras e feijões (não heme).

Incentivar o consumo de agentes estimuladores da absorção de Fe, como frutas ricas em vitamina C.

Evitar o consumo de agentes inibidores da absorção de Fe, como os taninos (existentes principalmente nos chás preto e mate, no café, em alguns refrigerantes e no chocolate).

Programa Nacional de Suplementação de Ferro

O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, instituído pela Portaria nº 730 de 13 de maio de 2005, é uma das estratégias da Política Nacional de Alimentação e Nutrição para o combate da deficiência de ferro no Brasil, sendo uma das ações prioritárias do setor saúde na Ação Brasil Carinhoso. O programa objetiva a prevenção e controle da anemia por meio da administração profilática de suplementos de ferro às crianças de 6 a 24 meses de idade, gestantes (incluindo também o ácido fólico) e mulheres até 3º mês pós parto e/ou pós aborto.

Em 2013 o programa foi reformulado sendo descentralizada a aquisição dos suplementos para a esfera municipal, distrital e estadual (onde couber) através do recurso do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, de acordo com a Portaria nº 1.555 de 30 de julho de 2013. Além disso, o sistema de gestão do PNSF foi encerrado para a inserção de dados, sendo orientado aos municípios a implantação do e-SUS Atenção Básica (Sistema de Informações da Atenção Básica – SISAB) e o Hórus (Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica) para monitoramento do programa.

A conduta do programa também foi recentemente atualizada e prevê:

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Avaliação e Diagnóstico

Na história clínica considerar: idade, raça, dieta, uso de medicamentos, presença de infecção, além dos antecedentes gestacionais e familiares.

A criança com anemia pode apresentar palidez, apatia, adinamia, dispneia, dificuldade para realizar atividade física, fraqueza muscular, dificuldade na termorregulação, fadiga crônica, inapetência, maior susceptibilidade a infecções, perversão do apetite e geofagia. Sopro cardíaco e esplenomegalia também podem ser encontrados a depender da intensidade da anemia.

No exame físico deve ser dada atenção à coloração da pele, dos olhos, da boca e palmas de mãos e plantas de pés (podem ser comparados com o próprio examinador), palpação do baço.

A comprovação de anemia é feita pelo hemograma, com análise da série vermelha incluindo hemoglobina (Hb), hematócrito (Htc), as características da hemácia (hipocromia, microcitose e anisocitose) e os reticulócitos. Outros exames laboratoriais que podem ajudar no diagnóstico são as dosagens de ferro sérico e ferritina, além da eletroforese de hemoglobina para afastar, principalmente, talassemia. A anemia é o último estágio da deficiência de Fe, portanto a ferritina já está diminuída na depleção dos estoques e a queda do ferro sérico caracteriza deficiência de ferro.

Tratamento

O tratamento da anemia ferropriva baseia-se principalmente na reposição de ferro com medicação, avaliação da dieta e supostas perdas.

A dose diária de ferro elementar recomendada é de 3 a 5 mg/kg/dia, por um período de três a quatro meses ou até que atinja seu padrão de normalidade.

Deve-se dar ênfase à alimentação apropriada para a idade e monitorar fatores que podem interferir nos resultados: não ingestão do medicamento, dosagem inadequada, intolerância ao Fe, má absorção do Fe (uso próximo das mamadas e refeições, agentes inibidores), sangramento oculto ou perda contínua, outra doença associada, e diagnóstico incorreto.

HEMOGLOBINOPATIAS

As hemoglobinopatias compreendem um grupo de doenças genéticas decorrentes de anormalidades na estrutura ou na produção da hemoglobina. As expressões mais conhecidas são a anemia falciforme e a talassemia.

DOENÇA FALCIFORME

É decorrente de uma mutação genética que ocorre principalmente na população negra. A anemia falciforme é condição hereditária recessiva e homozigota para a hemoglobina S. O indivíduo portador de traço falciforme é assintomático e deve ser orientado a levar vida normal. No Estado de São Paulo, a proporção é de 1 doença falciforme para 4.000 nascidos vivos e 1 traço falciforme para 35 nascidos vivos.

O diagnóstico precoce por meio da triagem neonatal, além do uso de imunobiológicos especiais e de antibioticoprofilaxia, são fundamentais para a saúde dos doentes. A identificação dos pacientes antes do início sintomatológico visa a diminuir os episódios vasoclusivos (crises falcêmicas) que podem cursar com dor intensa, lesões isquêmicas teciduais e danos em todos os órgãos e sistemas (cérebro, coração, fígado, rins, pele, olhos, esqueleto e pulmões).

Tratamento

Tratamento dos episódios agudos de crises de falcização, assim como das infecções mais frequentes. O uso profilático de penicilina e a vacinação contra pneumococos ampliada devem ser estabelecidos. 

A hidroxiureia tem demonstrado benefícios no tratamento da doença falciforme em crianças, e o medicamento parece ser bem tolerado. No entanto, o uso de hidroxiureia exige monitoramento frequente devido a seus efeitos citotóxicos. Pode ser prescrita para crianças depois dos três anos de idade. O tratamento deve ter duração de pelo menos 2 anos.

TALASSEMIA

É doença genética, hereditária e de elevada morbimortalidade, cuja característica principal é a anemia. A pessoa com traço talassêmico não tem manifestação clínica.

As talassemias decorrem da diminuição ou ausência de produção de um ou mais tipos de cadeia globínica. Ocorrem alterações da membrana eritrocitária e a destruição das hemácias é mais precoce. As talassemias são classificadas em α, β, γ, δ, δβ e γδβ, sendo as mais frequentes os tipos α e β.

TRATAMENTO

O tratamento envolve a transfusão sanguínea regular, para a manutenção dos níveis de Hb em torno de 10 g/dL, a administração de quelantes de ferro, como a desferroxiamina ou outros quelantes orais, e o monitoramento da sobrecarga de ferro através de dosagens séricas de ferritina. O acompanhamento deve ser realizado em conjunto com o hematologista.

POLÍTICA ESTADUAL DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS

PESSOAS PORTADORAS DE HEMOGLOBINOPATIAS

Tem como objetivo promover a mudança na história natural destas doenças no Estado de São Paulo, reduzindo a morbimortalidade, melhorando a qualidade de vida, instituindo ações de educação permanente e articulação entre as várias instâncias do SUS, utilizando-se de dispositivos para consolidar redes, vínculos e corresponsabilidades entre usuários, trabalhadores e gestores com a consequente promoção, proteção, recuperação e reabilitação em saúde.

A criança com diagnóstico de hemoglobinopatia, após a primeira consulta nos Serviços de Referência em Triagem Neonatal (SRTN), deverá ser encaminhada para o acompanhamento em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e ou Centro de Referência Regional.2  O acompanhamento na UBS, além das ações de puericultura habituais deve:

1. Monitorar o uso profilático de antibiótico e ácido fólico.

2. Monitorar a terapêutica para a quelação de ferro.

3. Garantir sangue fenotipado e desleucocitado.

4. Solicitar os imunobiológicos especiais, segundo o protocolo de atendimento para hemoglobinopatias e acompanhar o recebimento e administração dos mesmos, comunicando as eventuais dificuldades desse fluxo ao setor responsável em nível regional de acordo com o Centro de Referência de Imunobiológico Especial (CRIE).

5. Observar a ocorrência de palidez e icterícia.

6. Desenvolver atividades de autocuidado e educação em saúde.

7. Esclarecer a família sobre o diagnóstico e a necessidade de assistência médica imediata em caso de urgência e emergência.

8. Orientar os cuidadores sobre a necessidade de manter o acompanhamento no Centro de Referência Regional, Hospitais e UBS.

9. Orientar os cuidadores sobre a necessidade de hidratação adequada da criança.

10. Orientar os cuidadores para evitar que a criança permaneça em ambientes excessivamente quentes ou frios.

11. Inserir a criança no programa de saúde bucal.

12. Quando necessário, orientar creche/escola que a criança frequenta.

13. Nas inter-consultas e exames especializados, comunicar à central de marcação que se trata de criança com doença falciforme para que tenha prioridade.

14. Acolher e prestar o primeiro atendimento às crianças com evento agudo da doença.

15. Após atendimento e resolução ambulatorial do quadro clínico apresentado, fornecer relatório ao hematologista para informá-lo da ocorrência.

16. Quando necessário, encaminhar a criança para um pronto-atendimento ou hospital de referência, com relatório e após contato prévio, para poupar o paciente de deslocamentos desnecessários.

17. A UBS deve realizar o atendimento inicial conforme o caso e as possibilidades da unidade (hidratação oral ou parental, analgésicos, antitérmicos, oxigenioterapia e outros) e providenciar o transporte adequado para a criança, com o suporte terapêutico necessário.



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