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Linhas de Cuidado

Volume 3 - Acompanhamento da Criança

Amamentação e Alimentação Complementar

Vantagens para a mãe e para o bebê

A prática da amamentação traz inúmeras vantagens para as crianças, suas mães, para a família, sociedade e meio ambiente:

Para o bebê — Podemos citar a diminuição da morbidade relacionada a infecções, como diarreia, infecção respiratória, otite média e infecção do trato urinário; redução de hospitalizações, especialmente por infecção respiratória nos primeiros meses de vida; redução de alergias, obesidade e doenças crônicas, além de favorecer o desenvolvimento infantil.  

Para a mãe — A amamentação propicia involução uterina mais rápida e redução da hemorragia pós-parto, perda de peso mais rápida após o parto, aumento no intervalo entre as gestações e diminuição do risco de câncer de mama e ovário.

Para a família — Há uma economia com a alimentação do bebê e cujo dinheiro poderá ser revertido em benefícios ou alimentos para toda a família. A criança fica menos doente e economiza em medicamentos. Quanto maior a duração do aleitamento maior será o quociente de inteligência e maior o desempenho escolar.

Para a sociedade — Os gastos com consultas médicas, medicamentos, exames laboratoriais e hospitalizações são reduzidos, as mães e os bebês ficam mais saudáveis, os adultos têm melhor qualidade de vida e maior produtividade.

Para o meio ambiente — Diminui a poluição ambiental com a diminuição do lixo inorgânico como plásticos e borrachas (bicos e mamadeiras), embalagens (latas e caixas) e poluentes do ar pela diminuição dos transportes dos sucedâneos do leite materno. Não requer o uso de gás ou eletricidade para ser aquecido e o único “recurso natural” gasto para produzi-lo são as calorias da mãe.

Com base nas evidências científicas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a amamentação exclusiva nos primeiros seis meses e a introdução de alimentos complementares a partir dessa idade, com manutenção do aleitamento materno por dois anos de vida ou mais.

Políticas e programas de proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno

Pesquisas nacionais realizadas a partir da década de 70 evidenciam aumento da prática da amamentação no País. A amamentação exclusiva de 0-6 meses passou de 3% na década de 1980 (PNDS-1986) para 41% (II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal-2008).

Quanto à duração mediana da amamentação, a análise dos dados do Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF-1975) apontou duração de 2,5 meses, passando para 11 meses em 2008.

No Estado de São Paulo, adotou-se, desde 1998, uma estratégia de monitoramento das práticas de alimentação infantil, por meio da realização de inquéritos nas campanhas de vacinação (Projeto AMAMUNIC — Instituto de Saúde), com envolvimento de mais de 50% dos municípios paulistas. Em 2008, de 77 municípios que realizaram tal inquérito, apenas 7 apresentaram prevalência de amamentação exclusiva igual ou superior a 50%, percentual considerado “bom” segundo a OMS.

Os dados epidemiológicos mostram que, apesar dos benefícios da prática da amamentação e dos esforços que vem sendo feitos através das políticas públicas, muitas mulheres deixam de amamentar seus filhos devido a inúmeras dificuldades, o que pode trazer consequências negativas para a saúde e desenvolvimento das crianças.

Algumas estratégias e ações preconizadas pelo MS podem auxiliar as equipes de saúde no apoio às mulheres que amamentam, visando melhorar os índices de amamentação em nosso meio, conforme apresentado a seguir:

Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB): Tem como fundamentos a Rede Amamenta Brasil e a Estratégia Nacional para Promoção da Alimentação Complementar Saudável (ENPACS). Lançada em abril de 2012 (portaria nº 1.920, de 5 de setembro de 2013), a ação busca, através da atuação de equipes da Atenção Básica, a formação de hábitos alimentares saudáveis na infância, resultando não apenas nos indicadores de consumo alimentar, mas prevenindo as carências nutricionais, como a anemia, e a obesidade na infância e por todo o curso da vida. A implantação dessa estratégia no estado de São Paulo teve início em 2013.

Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC): Inserida na Estratégia Global para a Alimentação de Lactentes e Crianças de Primeira Infância da OMS e UNICEF e atualmente alinhada aos objetivos da Rede Cegonha, encontra-se a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), lançada em 1991. Tem como objetivo favorecer a amamentação a partir de práticas e orientações no período pré-natal, no atendimento à mãe e ao recém-nascido ao longo do trabalho de parto e parto, durante a internação após o parto e nascimento e no retorno ao domicílio, com apoio das UBS e a comunidade. Os Hospitais Amigos da Criança implantam os Dez Passos para o Sucesso da Amamentação (OMS/UNICEF) e cumprem critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde (Portaria nº 1.153, de 22 de maio de 2014).  O estado de São Paulo conta com 39 Hospitais Amigos da Criança (HAC), que cobrem em torno de 20% do total de nascimentos.

• Bancos de Leite Humano (BLH): É um centro especializado responsável pela promoção do aleitamento materno e execução das atividades de coleta, processamento e controle de qualidade de colostro, leite de transição e leite humano maduro, para posterior distribuição, sob prescrição do médico/nutricionista (Portaria 2.193 de 15 e setembro de 2006). O Brasil possui a maior Rede de Bancos de Leite Humano do Mundo e o estado de São Paulo possui 57 Bancos cadastrados e 32 Postos de Coleta de Leite Humano (PCLH).

• Método Canguru (MC): O Método Canguru - Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso consiste em promover o contato pele a pele entre a mãe e o bebê, de forma gradual, possibilitando maior vínculo afetivo, estabilidade térmica, estímulo à amamentação e ao adequado desenvolvimento do bebê. As Normas de Orientações para a implantação do Método Canguru foram atualizadas com publicação da Portaria nº 1.683, de 12 de julho de 2007 (MS). O Hospital Guilherme Álvaro, em Santos/SP foi o primeiro hospital brasileiro a implantar o Método Canguru e o estado de São Paulo, que até 2009, tinha em torno de 70 maternidades com equipes capacitadas para a implantação do Método.

• Proteção legal ao aleitamento materno: O Brasil possui legislações específicas para proteger o aleitamento materno. Dentre elas, destaca-se a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL), que tem por objetivo a regulamentação da promoção comercial e do uso apropriado dos alimentos para lactentes e crianças de primeira infância, bem como do uso de mamadeiras, bicos, chupetas e protetores de mamilos (Lei 11.265 de 3 de janeiro de 2006). Além disso, existem leis trabalhistas como o direito à licença-maternidade de 120 dias e licença-paternidade de 5 dias. A Lei 11.770, de 9 de setembro de 2008 criou o Programa Empresa Cidadã, que mediante incentivos fiscais propõe a ampliação d licença maternidade para 180 dias. No estado de São Paulo, assim como em outras unidades da federação, as funcionárias públicas têm direito a 180 dias de licença-maternidade (Lei Complementar Nº 1.054, de 07 de julho de 2008).

• Salas de apoio à amamentação nas empresas (SAA): As salas de apoio à amamentação são espaços dentro da empresa em que a mulher, com conforto, privacidade e segurança, pode esvaziar as mamas, armazenando seu leite em frascos previamente esterilizados para, em outro momento, oferecê-lo ao seu filho. Esse leite é mantido em um freezer a uma temperatura controlada até o fim do dia, com uma etiqueta identificando o nome da mãe, a data e a hora da coleta. No fim do expediente, a mulher pode levar seu leite para casa para que seja oferecido ao seu filho na sua ausência, e também se desejar doá-lo para um Banco de Leite Humano. A regulamentação dessas salas encontra-se na Nota Técnica Conjunta nº 01/2010 Anvisa e Ministério da Saúde.

• Semana Mundial da Amamentação (SMAM): A campanha, comemorada internacionalmente na primeira semana de agosto desde 1992, tem como objetivo incentivar às mães brasileiras a amamentar até os dois anos ou mais e de forma exclusiva até os sexto mês de vida do bebê.  A cada ano é desenvolvido um tema para apoiar, promover e proteger a amamentação.

Abordagem do AM nas consultas e visitas domiciliares

Em geral os profissionais de saúde são treinados para procurar problemas e resolvê-los. Porém, é fundamental estabelecer uma boa comunicação, o que significa respeitar pensamentos, crenças e a cultura das mulheres e suas famílias.

Essa abordagem, utilizada para o apoio ao aleitamento materno, é objeto de um curso da OMS denominado “Aconselhamento em amamentação” e foi lançado no Brasil na década de 90 com o objetivo de aprimorar as habilidades de comunicação dos trabalhadores de saúde que atendem mães e bebês.

O aconselhamento é feito com base em algumas habilidades de comunicação, que estimulam os profissionais ao exercício da escuta, tais como: utilizar comunicação não verbal (prestar atenção à mãe, usar o toque apropriado); fazer perguntas abertas (evitar perguntas cuja resposta é “sim” ou “não”, utilizando ao invés disso “como?”, “o que?”, etc); demonstrar interesse (utilizar expressões como “sei”, “continue”, etc); demonstrar empatia (entender o que o outro está sentindo) e evitar palavras que expressem julgamento (por exemplo, o seu leite é “bom” pode dar a entender que existe leite “ruim”).

Além disso, outras habilidades são propostas, com o objetivo de aumentar a confiança das mães e oferecer apoio efetivo frente aos problemas identificados. Para tal, é importante que os profissionais aceitem o que as mães pensam e sentem e demonstrem reconhecimento pelo que estão fazendo corretamente, através do elogio. Além disso, é importante identificar as necessidades das mães, oferecendo ajuda prática e informações relevantes para o momento, utilizando linguagem adequada ao seu entendimento. Por fim, é imprescindível que os profissionais ofereçam às mães sugestões sobre o que fazer, sem dar ordens ou impor soluções.

Essas habilidades podem ser utilizadas pelos profissionais de saúde em todos os contatos com as mães, bebês e famílias, seja durante as consultas, nas visitas domiciliares, ou mesmo nos grupos, visando à aproximação e formação de vínculos.

Avaliação da mamada: posição e pega

A avaliação da mamada é fundamental para a identificação e prevenção de problemas na técnica de amamentação. Alguns sinais de uma boa técnica podem ser observados pelos profissionais de saúde:

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Por outro lado, são sinais de alerta frente aos quais os profissionais devem oferecer orientações e ajuda:

• O bebê apresenta as bochechas encovadas durante a sucção ou realiza ruídos audíveis da língua.

• A mama da mãe está esticada/deformada durante a mamada ou os mamilos estão com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê larga a mama.

• A mãe apresenta dor durante a amamentação.

As mães devem ser orientadas sobre os sinais que indicam que o bebê está pronto para mamar (movimento dos olhos, da cabeça, sinais de procura com a língua para fora, agitação dos braços, mãos na boca, etc.), não sendo necessário esperar o choro do bebê. Os profissionais devem conversar sobre a experiência de amamentar e buscar identificar as dificuldades da amamentação. A depressão materna pós-parto é fator de risco para desmame precoce, o que reforça a importância de que o profissional de saúde esteja atento para os sinais de depressão puerperal.

Deve-se orientar também que não é necessário limpar os mamilos antes das mamadas, sendo que o banho diário e uso de um sutiã limpo são suficientes.

Ordenha das mamas

É importante que as mulheres aprendam a técnica da expressão ou ordenha das mamas:

• Para aliviar o ingurgitamento ou bloqueio de ductos.

• Para encorajar o bebê a amamentar: pode ser útil retirar o leite e aplicar sobre o mamilo para que o bebê cheire e prove e aplicar diretamente na boca do bebê caso sua sucção esteja fraca.

• Para suavizar a aréola de uma mama cheia e facilitar a pega da mama pelo bebê.

  Para manter uma boa produção de leite quando o bebê não está sugando ou para aumentar a produção de leite.

• Para obter leite caso o bebe não consiga amamentar, ou se o bebe e pequeno e se cansa com facilidade, quando a mãe e o bebe estão separados ou para oferecer leite a um banco de leite.

• Para pasteurizar o leite para o bebe, como opção quando a mãe e HIV positiva.

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Os passos-chave para a expressão ou ordenha manual são:

• Estimular o leite a fluir: para ajudar o reflexo da ocitocina, as mães devem estar confortáveis e relaxadas. Para isso podem pensar no seu bebê; olhar para o bebê; aquecer a mama, fazendo massagens suaves; rolar suavemente o mamilo entre o indicador e o polegar.

• Localizar os ductos de leite: a mãe pode tocar a mama perto do limite da aréola, ou a cerca de 4 cm do mamilo, até encontrar uma área em que a mama pareça diferente ao toque. Ela pode descrever a sensação de nó ou caroços. Esses são os ductos de leite. Dependendo da parte da mama onde está localizada, a mãe deve colocar seu indicador sobre o ducto e o polegar no lado oposto da mama, ou vice-versa. Ela pode apoiar a mama com os outros dedos da mão ou com a outra mão.

• Comprimir a mama sobre os ductos: a mãe deve pressionar gentilmente o polegar e os dedos na direção da parede torácica. Depois ela deve pressionar o indicador e o polegar um contra o outro, comprimindo o ducto de leite entre eles, sem deslizar os dedos, somente os movimentos de aperta e solta Isso ajuda o leite a fluir em direção ao mamilo. Ela libera a pressão e repete o movimento de compressão e descompressão até que o leite comece a pingar (pode levar alguns minutos). Se o tronco estiver ligeiramente fletido para frente, a própria força da gravidade facilitará a descida do leite.

A duração da ordenha depende da razão pela qual a mãe esta retirando o leite.  Se a retirada tiver o objetivo de aumentar a produção de leite, deve-se tentar realizá-la durante cerca de 20 minutos, esvaziando ao máximo as mamas, ao menos seis vezes em 24 horas, incluindo pelo menos uma vez durante a noite, para que o tempo total de retirada seja de pelo menos 100 minutos por 24 horas. Não ultrapassar durante o dia o intervalo de ordenha de 4 horas e durante a noite de 4-6 horas para não interferir na produção hormonal e consequentemente no volume de leite.

Problemas comuns na amamentação

O quadro abaixo apresenta orientações sobre problemas frequentes na amamentação. No Caderno de Atenção Básica nº 23 (disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernosab/abcad23.pdf), pode-se encontrar na página 37 o tópico “prevenção e manejo dos principais problemas relacionados à amamentação” e, na página 50, o item “como manejar o aleitamento materno em situações especiais”, com informações mais detalhadas.

Orientações frente a problemas frequentes na amamentação.

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A equipe de Saúde deverá estar capacitada para atender e apoiar as nutrizes com dificuldades na lactação. Se mesmo assim não conseguirem ajudá-las a resolver o problema deverá encaminhá-las a um serviço de referência, que poderá ser um Banco de Leite Humano.

Se a puérpera ou a nutriz tiver leite que excede a necessidade de seu filho, a equipe também poderá sensibilizá-la para a doação em um BLH.

Como entrar em contato com o BLH mais próximo da residência:

O site da Rede Nacional de Banco de Leite Humano www. redeblh.fiocruz.br informa a relação completa dos BLH e possui um canal de informação através do “fale conosco”, onde tanto os profissionais como as nutrizes e doadoras poderão esclarecer suas dúvidas.

SOS Amamentação: 0800 26 88 77.

Contraindicações para a amamentação

São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do leite materno. Nas seguintes situações, o aleitamento materno não deve ser recomendado:

• Mães infectadas pelo HIV.

• Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vírus linfotrópico humano de linfócitos T).

• Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são citados como contraindicações absolutas ou relativas ao aleitamento, como, por exemplo, os antineoplásicos e radiofármacos.

• Criança portadora de galactosemia, doença do xarope de bordo e fenilcetonúria.

Já nas seguintes situações maternas, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação:

• Infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia.

• Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. A criança deve receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz), que deve ser administrada em até 96 horas do nascimento, devendo ser aplicada o mais precocemente possível.

• Doença de Chagas na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente.

• Hepatite C quando houver sangramento mamilar evidente, quando indicado tratamento medicamentoso ou com a co-infecção de HIV

• Abscesso mamário, até que ele tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentação deve ser mantida na mama sadia.

• Consumo de drogas de abuso: recomenda-se a interrupção temporária do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupção da amamentação varia dependendo da droga.

Alimentação complementar

A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito Federal mostrou que as crianças, já no primeiro mês de vida, recebiam água, chás e outros leites. Cerca de 25% das crianças entre 3 e 6 meses já consumiam comida salgada e frutas. Por outro lado, ente 6 e 9 meses de vida, 26,8% das crianças não recebiam papa salgada. Além disso, constatou-se consumo elevado de café, refrigerantes e especialmente de bolachas e/ou salgadinhos entre as crianças de 9 e 12 meses. Esses dados apontam a necessidade de fortalecer as orientações sobre a introdução da alimentação complementar e a promoção da alimentação complementar saudável. Nesse sentido, uma ação estratégica pode ser a implantação da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, descrita acima.

O MS elaborou um manual para profissionais de saúde contendo os Dez Passos Para uma Alimetação Saudável, um guia alimentar para crianças menores de dois anos (2013):

DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

1. Oferta exclusiva de leite maternos até os 6 meses de idade, sem complementação de nenhum tipo

2. Introdução gradativa de outros alimentos a partir do 6º mês, mantendo o leite materno até os 2 anos ou mais

3. Após os 6 meses, complementação alimentar três vezes ao dia, se a criança estiver amamentando, ou 5 vezes ao dia, se estiver desmamada

4. Oferta de alimentos complementares de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e respeitando o apetite da criança

5. Oferta de alimentos espessos e com colher no início da complementação, aumentando a consistência de forma gradativa

6. Oferta de alimentação variada e colorida

7. Estímulo ao consumo de frutas, verduras e legumes nas refeições

8. Uso moderado de sal evitando açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outros alimentos afins

9. Garantia de higiene, manuseio, armazenamento e conservação dos alimentos de forma adequada

10. Estímulo da criança doente e convalescente para a alimentação habitual e preferida, respeitando a sua aceitação

Nos quadros abaixo estão descritos os esquemas alimentares recomendados para crianças amamentadas e não amamentadas menores de 2 anos.

Esquema alimentar para crianças amamentadas.

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Esquema alimentar para crianças não amamentadas.

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