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Linhas de Cuidado

Volume 2 - Manual de Neonatologia

Reanimação Neonatal

3 . REANIMAÇÃO NEONATAL

Em todo nascimento deve haver uma equipe treinada em reanimação neonatal, com o material adequado disponível, devidamente inspecionado e em funcionamento.

Crianças que nascem em boas condições (a termo, com bom tônus, respirando ou chorando e com líquido amniótico claro) não devem ser separadas de suas mães após o parto. É importante que a pele seja enxugada com compressas secas e a criança mantida em contato pele a pele com a mãe.

Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o obstetra não deve realizar a aspiração das vias aéreas, pois esse procedimento não diminui a incidência de síndrome de aspiração de mecônio, a necessidade de ventilação mecânica nos pacientes que desenvolvem a pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalização.

A conduta do pediatra frente à presença de líquido tinto de mecônio depende da vitalidade ao nascer. Caso o neonato apresente, logo após o nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC >100 bpm, levar o paciente à mesa de reanimação, colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço, aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal no 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição da cabeça e, então, avaliar a respiração e a FC. Se a avaliação resultar normal, o RN receberá cuidados de rotina na sala de parto.

Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC <100bpm , o pediatra deve realizar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta , sob fonte de calor radiante. A aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100mmHg. Aspirar o excesso de mecônio uma única vez; se o RN permanecer com FC <100bpm, respiração irregular ou apneia, iniciar a Ventilação com Pressão Positiva (VPP).

Primeiros passos da reanimação:

• Colocar o RN sob calor radiante.

• Posicioná-lo em decúbito dorsal, com pescoço em leve extensão, para manter a permeabilidade das vias aéreas. Se necessário, aspirar inicialmente a boca e depois as narinas, lateralizando a cabeça para um dos lados, mantendo o pescoço em leve extensão. A aspiração não é um procedimento isento de riscos; portanto, não deve ser realizada rotineiramente em crianças hígidas, mas sim naquelas que necessitam de reanimação.

• Enxugá-lo e remover campos úmidos.

• Reposicioná-lo e avaliar frequência cardíaca e ritmo respiratório.

A respiração deve ser regular e efetiva com expansão torácica visível. Respiração do tipo “gasping” é ineficaz e requer intervenção. A frequência cardíaca deve ser maior que 100 bpm.

Ventilação com Pressão Positiva (VPP)

• Se a respiração for irregular ou ausente, iniciar ventilação com pressão positiva com máscara e reanimador neonatal em ar ambiente se RN com idade gestacional maior ou igual a 34 semanas ou, com FiO2=0,4 se RN com idade gestacional < 34 semanas. A frequência da ventilação deve ser 40 – 60 ventilações por minuto, com reavaliações a cada 30 segundos.

• Colocar oxímetro de pulso em mão direita em Rn pré-termo ou pulso radial direito em Rn a termo. Conectar cabo no oxímetro somente após colocar o sensor no RN.

• Se após 30 segundos, RN permanecer com FC<100 ou não iniciar respiração espontânea efetiva e regular, reavaliar técnica e iniciar ou aumentar oferta de oxigênio de acordo com oximetria de pulso (vide fluxograma reanimação).

• Se não houver resposta em 30 segundos, reavaliar técnica e considerar intubação.

Massagem cardíaca

• Iniciar massagem cardíaca se, após 30 segundos de ventilação com pressão positiva efetiva, a FC estiver abaixo de 60 bpm. Realizar massagem cardíaca de forma coordenada com a ventilação, sendo uma ventilação para cada três compressões torácicas, portanto 30 ventilações e 90 compressões por minuto.

• Reavaliar a frequência cardíaca a cada 45-60 segundos e suspender a massagem quando  estiver acima de 60 bpm.

• Quando o RN apresentar FC acima de 100 bpm e respiração espontânea regular, pode-se interromper a ventilação e manter oxigênio inalatório com FiO2 de acordo com oximetria de pulso (vide fluxograma reanimação). Se o RN foi ventilado com ar ambiente, não há necessidade de O2 inalatório após suspender a ventilação.

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Medicação

Se após massagem cardíaca e VPP o neonato permanece com FC menor que 60 bpm, considerar a administração de adrenalina, na concentração de  1:10.000, diluída em soro fisiológico. Pode-se usar 1 dose de 0,5 a 1 ml/kg via endotraqueal. Se após adrenalina endotraqueal não houver melhora da FC, deve-se checar a efetividade da técnica de ventilação e da massagem cardíaca. Estando a reanimação efetiva, pode-se repetir a adrenalina a cada 3-5 min em veia umbilical na dose de 0,1 a 0,3 ml/kg e considerar o uso de expansores de volume.

A solução de escolha é cristalóide (soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato), podendo-se usar sangue total O Rh negativo. Deve-se usar 10 ml/kg, em 5 a 10 minutos, injetado por seringa,  na veia umbilical.

Se após todos os passos a criança permanecer bradicárdica e/ou cianótica, devemos considerar a possibilidade de pneumotórax, hérnia diafragmática, malformações de vias aéreas ou cardiopatia congênita. Após estabilização, encaminhá-lo à UTI neonatal.

Quando há depressão respiratória com FC normal e RN corado após ventilação, associado à história materna de uso de opióide até 4 horas antes do parto, deve-se considerar a hipótese de depressão respiratória por droga e manter o RN em ventilação até que ele inicie ritmo respiratório regular.

Os passos da reanimação encontram-se resumidos no fluxograma abaixo:

FLUXOGRAMA DA REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.

Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Condutas 2011 Fluxograma de reanimação neonatal em sala de parto

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AVALIAÇÃO DE RISCO NEONATAL

SNAPPE II

(SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY-PERINATAL EXTENSION)

PROCEDIMENTO

Avaliação da gravidade da doença e risco de mortalidade neonatal.

FREQUÊNCIA

Deve ser realizado uma vez após as primeiras 24 horas de vida, considerando o pior momento.

MATERIAL

Tabela do SNAPPE II

Prontuário do RN

INDICAÇÃO

Todos os RN internados nas unidades de terapia intensiva ou de cuidados intermediários

TÉCNICA

• Considerando os dados do prontuário do RN devem ser avaliados os itens que constam no escore de SNAPPE II, para cada ítem conferido um valor, e a soma dos pontos deve ser colocada em local apropriado na ficha neonatal.

• Para fins de cálculo de adequação peso x idade gestacional e PIG < que o percentil 3, considerar como idade gestacional definitiva aquela calculada pela DUM ou pela ultra-sonografia fetal precoce (1º trimestre) quando a diferença entre essa data e a determinada pelo exame do recém-nascido (New Ballard) for inferior a uma semana. Se a diferença for maior que uma semana considerar o New Ballard.

AGENTE

Médico responsável pelo atendimento do recém nascido.

SNAPPE II — (Considerar as primeiras 24 horas de vida, o pior momento)

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Referência: Richardson DK et al. SNAP — II and SNAPPE — II: Simplified newborn illness severity and mortality risk scores. J Pediatr. 2001;138: 92—100 Modificado: Jean-Yves Marandon Centre Chirurgical Marie Lnnelongue(France)

Tabela  para  verificação  do 3º percentil (PIG) para SNAPPE

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CRIB

(CLINICAL RISK INDEX FOR BABIES)

PROCEDIMENTO

Escore de mortalidade neonatal, para RN com peso de nascimento inferior a 1500 gramas ou idade gestacional menor que 31 semanas.

FREQUÊNCIA

Deve ser realizado uma vez até 12 horas de vida.

MATERIAL

Tabela do CRIB

Prontuário do RN

INDICAÇÃO

Todos os RN internados nas unidades de terapia intensiva ou de cuidados intermediários com peso de nascimento inferior a 1500 gramas ou idade gestacional menor que 31 semanas.

TÉCNICA

Considerando os dados do prontuário do RN devem ser avaliados os itens que constam no escore do CRIB; para cada ítem é conferido um valor, e a soma dos pontos deve ser colocada em local apropriado na ficha neonatal.

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International Neonatal Network. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care units. Lancet. 1993;342:193-8

THE GOLDEN HOUR (A HORA DE OURO)

A hora de ouro da neonatologia é definida como a primeira hora de vida de RN pré-termo de extremo baixo peso (<1000g), onde condutas padronizadas, baseadas em evidências científicas, são instituídas na tentativa de melhorar a evolução destes pacientes.

As medidas tomadas visam prevenir doenças de alta morbidade que podem ter origem ou serem afetadas por condutas iniciadas já em sala de parto. Consideram-se estratégicas as condutas que possam prevenir ou minimizar a broncodisplasia (BPD), hemorragia intracraniana (HIC), leucomalácia e retinopatia da prematuridade (ROP).

A termorregulação com a manutenção da temperatura axilar dentro da faixa de 36,5oC a 37,5oC está relacionada a melhor estabilidade metabólica e cardiovascular. Em contrapartida, a hipotermia relaciona-se com alteração de fluxo cerebral, alteração de tônus vascular pulmonar, distúrbios de coagulação e aumento de consumo de oxigênio. Ao chegar a UTIN, o pequeno prematuro deve ser mantido em incubadora de parede dupla previamente aquecida, preferencialmente com alta umidificação, até que se verifique a estabilização da temperatura corporal.

Dentre as práticas ventilatórias destaca-se a utilização precoce do surfactante exógeno, como profilaxia dentro de 30 minutos de vida e como tratamento na primeira hora de vida. É preferível promover a extubação do RN e uso de ventilação não invasiva por peça nasal ou CPAP nasal associado ao uso de xantina assim que possível. Os pacientes mantidos em ventilação mecânica merecem atenção especial, devendo-se manter a pressão inspiratória em níveis adequados para se atingir o volume corrente de 4 – 6 ml/kg. O controle gasométrico seriado orienta os parâmetros mais adequados para se manter o pH entre 7,25 a 7,35, o pCO2 entre 45 a 55 mmHg e saturação de oxigênio entre 89 a 94%. Os ajustes necessários devem ser ponderados na tentativa de minimizar as lesões pulmonares.

A obtenção do acesso venoso e arterial faz parte deste pacote inicial. Preferencialmente, são realizados o cateterismo umbilical arterial e venoso obtendo-se a primeira amostra de sangue para gasometria 15 minutos após a administração do surfactante e os demais exames colhidos conforme análise do caso. A instalação do soro basal ainda na primeira hora de vida visa evitar a hipoglicemia e, ao se iniciar precocemente a solução de aminoácidos juntamente com a solução glicosada, obtém-se controle metabólico-nutricional mais adequado.

Após toda a manipulação inicial com a administração de surfactante, acesso de linhas de infusão e realização de exames complementares, o próximo passo é o de monitorização de frequência cardíaca e saturação de oxigênio por meio do oxímetro de pulso. A conduta de manipulação mínima com exames físicos a intervalos mais longos a cada 12h para os RN estáveis é conhecida por “hands off”. A colocação dos sensores adesivos para monitorização cardíaca deve ser postergada até 48 horas de vida,se possível, para se evitar lesão de pele.

Coletas regulares de gasometria e eletrólitos através do cateter arterial vão direcionar a modificação dos parâmetros ventilatórios, a possibilidade de extubação e ajustes hídricos e hemodinâmicos.

Após estabilização do quadro a família deve ser comunicada do estado geral do bebê e orientada sobre riscos e prognóstico em relação ao nascimento prematuro. A mãe deverá ser encaminhada ao banco de leite para orientação sobre a ordenha e armazenamento de leite materno conforme rotina do serviço.



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