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Linhas de Cuidado

Volume 2 - Manual de Neonatologia

Problemas hematológicos

Durante o período neonatal nos defrontamos com uma variedade de problemas hematológicos que ameaçam a vida, sérias hemorragias ocorrem particularmente no Setor de Terapia Intensiva, onde se encontram os RN de muito baixo peso. Neste setor, os sangramentos respondem por aproximadamente 1% das internações.

O RN é particularmente suscetível a sangramentos por várias razões que incluem:

— Insuficiência fisiológica dos fatores da coagulação (em quantidade e função)

— Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguíneos fetais e estruturas de suporte.

— Exposição a trauma durante o nascimento.

— Aumento das incidências de condições freqüentemente associadas com sangramentos como sepse e asfixia.

Uma razão apontada na falha de na prevenção ou controle do sangramento neonatal é o pouco conhecimento que temos da hemostasia perinatal normal. Qualitativamente, a hemostasia do RN difere em muitos aspectos da hemostasia do adulto. Quantitativamente, estas diferenças não tem sido completamente padronizadas, dificultando a interpretação dos resultados dos exames.

Os fatores da coagulação, em número de 13, são essenciais no processo de coagulação (hemorragias ocorrem quando suas concentrações estão inferiores a 50% do normal) Os fatores da coagulação são designados por um algarismo romano (a letra “a” indica estado ativado). O sangue coagula quando o fibrinogênio é convertido à fibrina através da ação de uma enzima proteolítica, a trombina que por sua vez resulta da protrombina por um processo enzimático resultante da interação do fator VII, fator X e do fator V.

Coagulação sanguínea: Via intrínseca: requer os fatores XII, XI, IX, VIII, X e V (acompanhe pela figura). O fator XIII estabiliza a fibrina, formando um coágulo sangüíneo firme. A seqüência da reação lembra a formação de uma cascata, uma atuando como enzima e outra como substrato.

Via Extrínseca: Muitos tecidos, particularmente a parede dos vasos sanguíneas contém complexos lipoproteicos (Tromboplastina tecidual) que na presença do fator VII é capaz de ativar diretamente o fator X.

A formação da protrombinase enzima capaz de clivar a protrombina em trombina, pode ser formada por dois mecanismos diferentes:

Via extrínseca requer os fatores VII, X e V

Via intrínseca requer os fatores XII, IX, XI, VIII, e o fator plaquetário 3 (F3P) e o X.

Observamos assim que os fatores X e V apresentam um traço comum aos do sistema de formação da protrombinase.

Quanto ao sistema fibrinolítico: existe no plasma uma proteína, o plasminogênio que dá origem a plasmina, sendo responsável pela lise da fibrina, assim como do fibrinogênio (PDF) e estes possuem ação inibitória sobre a hemostasia primária e a coagulação.

• provas clínicas da hemostasia:

• hemostasia primária: contagem de plaquetas: considerar anormal < 150.000/mm3 (quase 10% dos RN pequenos para a idade gestacional (PIG) apresentam trombocitopenia na primeira semana de vida)

• Tempo de sangramento (TS): É prolongado na trombocitopenia, tromboastenia, CID (coagulação intravascular disseminada). É o método mais sensível e de maior confiança na avaliação da função plaquetária).Pode ser normal na hemofilia.

2. Provas Clínicas da Coagulação: consulte sempre a “cascata”

a. Prova da coagulabilidade global: _TC (Tempo de coagulação):

pode está prolongado na hemofilia severa, fibrinogenia, trombocitopenia e na doença hemorrágica do RN por deficiência da vitamina K. Não é específico por ser um teste insensível, nunca indicá-lo na triagem dos distúrbios congênitos da coagulação.

b. Análise do Sistema Intrínseco: PTT (partial thromboplastine): Tempo de tromboplastina parcial. Avaliação dos fatores XII,XI,IX,VIII,X,V,II e I. Está alterado na deficiência destes fatores e na presença de PDF.

• Análise do Sistema Extrínseco: PT (Prothrombin Time): Tempo de protrombina avalia os fatores V,VII,e o X.(Os fatores II,VII e o X são sintetizados pelo fígado na presença da vitamina k).Assim podemos teoricamente localizar a deficiência do fator inválido: - PT e PTT prolongados: Deficiência dos fatores II, V ou X

* PT Prolongado e PTT normal: deficiência do fator II

* PT normal E PTT Prolongado: deficiência dos fatores XII,XI,IX ou VIII.(Observem que há uma exclusão de uma anomalia na via comum)

As deficiências dos fatores XII e XI são raras devendo somente

serem dosados se os fatores VIII (a sua deficiência leva a hemofilia A) e IX (a sua deficiência leva a hemofilia “B”) forem normais.

• Análise da fase final da coagulação: TT (Thrombin time = Tempo de trombina): estuda a formação da fibrina . Está prolongado na deficiência do fibrinogênio, uso da heparina e PDF.

• De posse destes princípios básicos, podemos compreender melhor o desenvolvimento da hemostasia no RN prematuro e RN a termo

Exames Laboratoriais de Triagem para Avaliar os Distúrbios do Sangramento no Recém-Nascido

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DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN ((Deficiência da Vitamina K)

A vitamina K (Vitamina da coagulação), é necessária para a síntese hepática de protrombina (fator II) e fatores VII, IX e X (fatores do complexo protrombínico), além das proteínas C e S inibidoras da coagulação e de outras proteínas presentes nos ossos, rins e pâncreas.

Apresenta-se sob 3 formas isoladas:

— Vit. K1 (filoquinona) — Kanakion (suspensão aquosa coloidal); é a vitamina natural, lipossolúvel encontradas nas folhas verdes dos vegetais, sementes, tubérculos e frutas;

— Vit. K2 (menaquinona): é a forma sintetizada pelas bactérias intestinais;

— Vit. K3 (menadiona): representa os derivados hidrossolúveis, tais como, o Fosfato (Synkavit) e o sulfato (Hykinone).

Existem 3 fatores importantes no desencadeamento da deficiência da Vit. K:

— Diminuição da ingestão de Vit. K;

— Diminuição da absorção intestinal;

— Diminuição da produção de Vit. K pelas bactérias do cólon (modificação da flora pelos antibióticos)

Há evidência que a Vit. K, seja deficientemente transportada pela placenta até o feto: os estoques hepáticos de Vit. K do feto humano são baixos, com concentrações por volta de 1/5 da encontrada nas crianças mais velhas e nos adultos.

ANTICONVULSIVANTE MATERNO X DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN

Drogas anticonvulsivantes (primidona, carbamazepina, hidantoína e especialmente barbitúricos) administrados à mãe, diminuem os níveis de fatores dependentes da Vit. K. Estes anticonvulsivantes podem gerar enzimas microssômicas no fígado fetal, o que aumentaria a degradação da vitamina K fetal, cujos níveis circulantes já são baixos.

O sangramento nesses RN é mais precoce (primeiras 24 horas) e mais graves (tendem sangrar em cavidade pleural, cérebro e fígado).

A profilaxia com Vit. K, na gestante é discutido, devido ao deficiente transporte da vitamina K através da placenta (os níveis dos fatores dependentes da vitamina K estão abaixo de 50% dos valores nos adultos); no entanto tem sido proposto o uso de Vit. K na gestante como forma de profilaxia da doença hemorrágica do RN. Considerar cesariana nestes pacientes (um parto traumático pode levar a maciça hemorragia subdural). É questionável o uso no pré-natal da vitamina K como profilaxia da hemorragia peri/intraventricular.

ADMINISTRAÇÃO DE VIT. K E HIPERBILIRRUBINEMIA

A hiperbilirrubinemia, anemia hemofílica e Kernicterus, associadas à Vit. K pertencem aos análogos sintéticos da Vit. K, não devendo esses agentes serem usados no período neonatal.

VITAMINA K E SEPSES

Os microrganismos gram-negativos ou seus produtos podem piorar a reação de carboxilação da Vit. K no fígado. Assim, os testes anormais da coagulação na sepse por gram-negativo não são específicos para CID e que um número significante de pacientes pode ter uma coagulopatia não relacionada à CID, podendo ser responsiva à Vit. K

CLÍNICA:

O sangramento pode ocorrer no lº dia de vida (associado com o uso materno de anticonvulsivantes, tuberculostáticos e anticoagulantes), mas é mais freqüente ocorrer no 2º — 3º dia de vida: trato gastrointestinal (2/3 dos casos), cordão umbilical (1/4 dos casos), local da circuncisão, local da retirada de sangue fetal para a realização de pH, equimosis generalizadas (1/3 dos casos), exsudação sanguínea prolongada de punção venosa.

Nas crianças que não recebem Vit. K1 ao nascimento, e alimentadas exclusivamente no seio (leite materno 1-2 mg/l de Vit K1; o leite de vaca contém 6 mg/l de Vit K1) têm sido descrito sangramento entre a 2a e 12a semana de vida (forma tardia), caracterizando-se esta forma pela complicação mais freqüente e grave que é a hemorragia intracraniana (mais de 60% dos casos) com graves seqüelas neurológicas. Ocorre duas vezes mais no sexo masculino. No estudo de Pooni e cls, a hemorragia intracraniana ocorreu em 71% dos casos (a hemorragia subdural foi o tipo mais comum, seguido pela hemorragia subaracnóide;75% dos casos tinham hemorragia em múltiplos. No estudo de D´Souza e Rao, a ocorrência de hemorragia intracraniana foi de 93%, sendo que 57% morreram da doença e 36% ficaram com sequela neurológica. Cerca de 90% dos casos têm sido relatados na literatura ocorrerem nos lactentes amamentados ao seio. A profilaxia com uma única dose oral do preparado parenteral parece ser incapaz de evitar a forma tardia da doença hemorrágica, principalmente nos lactentes amamentado ao seio (com um mês de vida o RN apresenta uma significante deficiência bioquímica da Vit. K), sendo preconizado esquema de duas doses orais (ao nascer e no 4º dia de vida) de um preparado novo de vitamina K1 oral, que é o Kanakion MM (nesta fórmula a vitamina K1 é preparada com um ácido biliar — o ácido glicocólico — é um fosfolipídio). A Academia Americana de pediatria recomenda 1mg IM e continuar o seio materno. Não parece haver aumento de câncer infantil (leucemia linfocítica aguda), com esta prática. Há relatos de RN prematuros que receberam Vit K1 endovenoso ao nascer e que apresentaram doença hemorrágica tardia (a via IM confere maior duração do efeito do que a vida endovenosa) A via endovenosa é menos efetiva que a via IM na prevenção da doença hemorrágica tardia . Outra forma de evitar a doença hemorrágica do RN consiste em aumentar a ingestão da Vit. K1 em lactentes amamentados exclusivamente ao seio, por suplementos maternos de 5mg/dia por 12 semanas.

DIAGNÓSTICO

Clínico Laboratorial:

* Teste de Apt (sangramentos gastrintestinais): sangue do RN ou sangue da mãe aspirado pelo RN.

— 1 volume de fezes ou vômitos com 5 volumes de água

— Centrifugue a mistura e separe o sobrenadante róseo - claro

— Adicione 1 ml de NaOH a 1% a 5 ml do sobrenadante (NaOH a 1% = NaOH a 0,25 N);

— Misture e observe a modificação da cor após 2 min.:

a) se permanecer róseo: Hb fetal

b) róseo para amarelo - amarronzado; HbA (sangue da mãe)

* Contagem de plaquetas: (normal > 150.000 / mm3,

— tempo de protrombina (PT) e tempo de Tromboplastina parcial (PTT) prolongados

Frisando: PT — Prothrombin Time: mede a formação da trombina a partir da protrombina em presença dos fatores V, VII e X (prova da via extrínseca a partir de fator tecidual).

PTT — Partial Thromboplastin Time (avalia o sistema intrínseco da coagulação: XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I).

quadro-pg-187A

Considerar deficiência de Vitamina K

Se não foi administrado Vitamina K, administre 5 mg EV e repetir o PT e PTT 4 e 8 horas após

Sangramento parou Sangramento não parou

quadro-pg-187B

Diagnóstico: deficiência de Vit. K Considerar:   

— deficiência congênita do fator V 

— deficiência congênita do fator X 

— deficiência congênita do fibrinogênio

Para confirmar: Dosar o fator V, X e Fibrinogênio   

AO OBSERVAR SANGRAMENTO, CONSIDERAR:

1— Somente PT prolongado: deficiência congênita do fator II (protombina) ou do fator VII;

2 — Somente PTT prolongado: deficiência congênita dos fatores VIII, IX, XI, ou XII

3 — PT, PTT, contagem de plaquetas normais: deficiência do fator XIII ou defeito na função plaquetária

4 — RN com doença hemorrágica gravemente enfermo: diagnóstico diferencial com CID: PT, PTT e TT prolongados, presença de PDF, hemácias fragmentadas, hipofibrinogenemia.

TRATAMENTO:

— Profilático: Vit. K1 (Kanakion): 1 mg IM

— Curativo: Para os RN e as mães com uso de anticonvulsivantes: Vit. K1 (Kanakion): EV (para evitar o risco de hematomas) 2 a 5 mg (o aumento dos fatores da coagulação ocorre em 2 — 4 horas; não esperar completar correção das anormalidades da coagulação).

Sangue fresco (20 ml/Kg): avaliar o grau de sangramento.

Plasma fresco (15 ml/Kg): se persistir sangramento (até de 12/12 horas).

NOTA: Após a exsangüíneotransfusão, fazer 1 mg EV de Vit. K1



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