Saúde em Ação Menu

Linhas de Cuidado

Volume 2 - Manual de Neonatologia

Insuficiência renal

A insuficiência renal aguda (IRA) é definida como uma deterioração abrupta da capacidade dos rins em manter a homeostasia dos fluidos corporais, caracterizada por uma diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) associada a alterações da função tubular. Atinge cerca de 8-24% dos recém-nascidos (RN) gravemente enfermos.

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA

A IRA pode ser dividida em três formas:

Pré-renal: cardiopatia congênita¸ asfixia perinatal, enterocolite necrosante, choque, hemorragia, hipóxia, cirurgia cardíaca, desidratação.

Intrínseca: necrose tubular aguda (drogas nefrotóxicas, hipoperfusão, asfixia), causas vasculares (trombose venosa ou arterial, necrose cortical), pielonefrite, hemoglobinúria.

Pós-renal: ureteral (ureterocele, obstrução ureteropélvica, anomalia de -junção ureteropélvica, refluxo vesicoureteral primário), bexiga neurogênica, lesões compressivas extrínsecas (teratoma sacrococcígeo, hematocolpo), obstruções intrínsecas (benzoar fúngico), cálculo renal.

INVESTIGAÇÃO

Investigar insuficiência renal diante de um RN comoligúria, ou seja, débito urinário menor que 0,5 a 1 ml/ kg/ hora após 24 horas ou sem diurese nas primeiras 24 horas e principalmente após 48 horas, conforme abaixo:

1• Considerar os antecedentes gestacionais como oligoâmnio inexplicável, asfixia pré-natal e uso materno de agentes nefrotóxicos.

2 • Verificar asfixia periparto e outros eventos como instabilidade cardiorrespiratória com hipotensão, uso de drogas nefrotóxicas e procedimentos invasivos.

3 • Excluir as lesões obstrutivas do trato urinário com exame clínico e de imagem.

4 • Verificar se há evidências de sobrecarga circulatória, como hipertensão, edema, insuficiência cardíaca e ganho de peso.

5 • Realizar um balanço hídrico, levando-se em consideração o volume recebido e suas perdas incluindo as insensíveis.

6 • Realizar avaliação laboratorial (uréia, creatinina, eletrólitos séricos e urinários, gasometria venosa e sedimentos urinários).

A sequência sugerida para o diagnóstico da IRA é:

tabela-pg-161

Além da prova do volume, alguns índices urinários podem auxiliar na diferenciação entre os quadros de IRA pré-renal e renal (Quadro 2).

Quadro 2. valores laboratoriais utilizados no diagnóstico da IRA pré-renal e renal

tabela-pg-162

Observações:

• Os níveis de creatinina podem não refletir a filtração glomerular em recém-nascidos pré-termo, ocorrendo uma elevação inicial de seus valores com normalização em 2 a 3 semanas de vida. Da mesma forma os valores da FENa não tem sido um bom marcador para caracterizar os quadros de IRA porque o sódio em geral está aumentando nessa população.

• Os níveis séricos dos elementos analisados na IRA podem variar com a idade.

• Recém-nascidos de muito baixo peso apresentam fases de oligúria transitória que se resolvem espontaneamente e não respondem satisfatoriamente às expansões de volume ou ao uso de diuréticos.

• O controle do volume urinário é fundamental para o diagnóstico e condução da insuficiência renal, sendo recomendado que o débito seja monitorizado por sondagem vesical de demora.

TRATAMENTO

O tratamento da IRA deve visar o controle da causa básica e terapia de suporte até que as funções renais se estabeleçam.

A) MANEJO HEMODINÂMICO

IRA pré-renal: se responderam ao volume, ajustar oferta hídrica.

IRA intrínsecas: oferta hídrica restrita às perdas insensíveis (RN a termo 25 ml/kg/dia; RN pré-termo 50 a 100 ml/kg/dia) e a soma das perdas gastrintestinais, diurese residual, perdas para terceiro espaço e drenos. Considerar: tempo de vida, fototerapia, incubadora, idade gestacional, hipertermia.

Em paciente hemodinamicamente instável: suporte com vasopressores e/ou inotrópicos após a fase de expansão de volume.

B) MANUSEIO ELETROLÍTICO

1. Hiponatremia dilucional: ajustar aporte de líquidos. Se Na <120 mEq/ l ou letargia ou convulsões, corrigir com solução de NaCl 3% em 12 a 24 horas, sem ocasionar aumentos superiores a 1 meq/Kg/hora no sódio sérico.

A fórmula utilizada para cálculo: Na (mEq) = (Na desejado - Na atual) x peso (kg) x 0,6

2. Hiperpotassemia caracterizada no ECG por onda T apiculada, prolongamento do intervalo P-R, desaparecimento da onda P, alargamento do complexo QRS, depressão do segmento S-T, fibrilação ventricular, assistolia. Se o K sérico está aumentado para idade gestacional e ECG normal, suspender o aporte de manutenção e fazer controle sérico rigoroso. Se houver alterações no ECG, utilizar:

• Gluconato de cálcio 10%: 50 a 100 mg/ kg, EV, em 5 a 10 minutos.

• Bicarbonato de sódio 4,2%: 1 a 2 mEq/kg, EV, em 10 minutos.

• Solução polarizada glicose + insulina: 0,5 g de glicose/kg + 0,1 UI/kg de insulina regular, em 2 horas.

• Furosemide: 1 mg/ kg.

• Βeta-agonistas: salbutamol na dose de 0,1 μg/kg/min ou 4-5 μg/kg/dose única EV em 20 minutos ou  uso inalatório na dose de 2,5 mg/kg/dose ou terbutalina 0,1 - 1,0 μg/kg/min.

• Resinas permutadoras: 1g/kg, diluído em água ou SG 5%, via retal/oral, a cada 6 horas. Início de ação: 1 a 2 horas, com duração de 4-6 horas.

• Diálise peritoneal: indicada nos casos em que as medidas acima não diminuem seu nível ou modifiquem alterações eletrocardiográficas.

3. Hipocalcemia: se acompanhada de quadros neurológicos graves, corrigir com gluconato de cálcio 10%, de 0,5 a 1 ml/kg, em cinco minutos, sob monitorização cardíaca.

4. Acidose metabólica: nos casos mais graves (pH < 7,2 e bicarbonato de sódio < 12 mEq/l), administrar mEq HCO3 = (15mEq/ L - HCO3 atual) x peso (kg) x 0,3.

C) SUBSTITUIÇÃO RENAL

Diálise peritoneal é uma opção prática, eficaz e de baixo custo. Além da correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, permite otimizar o aporte nutricional do RN pré-termo. As contra-indicações relativas ao método são: patologias abdominais como enterocolite necrosante, derivação ventrículo-peritoneal e coagulopatias em geral .

Indicação da diálise peritoneal

• Estados hipervolêmicos associados a insuficiência cardíaca, edema pulmonar ou hipertensão arterial que não melhoram com os procedimentos mais conservadores.

• Hiperpotassemia não responsiva ao tratamento convencional ou com elevação rapidamente progressiva ou ainda em níveis mais baixos porém associados a alterações eletrocardiográficas.

• Hiponatremias graves com níveis < 120 mEq/L associados a quadros neurológicos.

• Uremia sintomática com vômitos intratáveis, sangramento, pericardite, convulsão, hipoatividade e coma.

D) Hipertensão arterial

Na IRA a hipertensão é geralmente causada por sobrecarga hídrica. Opções: . nitroprussiato de sódio (0,5 – 5 mcg/kg/min), furosemida (1-4 mg/kg/dia), captopril (0,05-0,1 mg/kg/dose).



topo