Saúde em Ação Menu

Linhas de Cuidado

Volume 2 - Manual de Neonatologia

Infecção em Neonatologia

O diagnóstico de infecção em recém-nascidos é difícil, uma vez que os sintomas são inespecíficos, podendo fazer parte do quadro clínico de outras doenças.

Entre os sinais e sintomas nos quadros de infecção destacam-se a hipoatividade, instabilidade térmica, intolerância à glicose/hiperglicemia, apnéia, desconforto respiratório, intolerância alimentar, sangramento, instabilidade hemodinâmica, entre outros.

O quadro clínico pode ser de difícil diferenciação de outras condições que afetam o recém-nascido e os sintomas isoladamente têm baixo valor preditivo positivo, sendo o maior deles para hipotensão (31%).

Sendo assim, é de fundamental importância que se conheça o diagnóstico diferencial de cada sintoma que pode fazer parte do quadro clínico de infecção, no sentido de avaliar os casos suspeitos e confirmar ou afastar este diagnóstico com maior segurança. 

Queda do estado geral: também relatada como hipoatividade. Trata-se de um sinal inespecífico e subjetivo no quadro de sepse neonatal. Muitas vezes o ciclo sono-vigília pode ser confundido com hipoatividade, uma vez que o RN especialmente no primeiro mês de vida passa  maior parte do tempo dormindo, quando não incomodado. O RN pode parecer hipoativo por várias razões, podendo-se destacar:

• Está em momento de sono

• Acabou de mamar

• Foi muito manipulado

• Está hipotérmico

• Está em uso de sedativos

• Está com infecção

Conclusão: antes de pensar em infecção considerar outros fatores que levam a hipoatividade; não valorizar este dado isoladamente; reavaliar a criança repetidas vezes. A equipe de enfermagem pode ser importante aliada nesta avaliação, uma vez que tem maior contato com cada criança e consegue avaliar melhor o seu comportamento.

A equipe médica deve valorizar sempre a solicitação de uma enfermeira para avaliar um RN, especialmente quando ela diz: “esta criança não está bem; não estou gostando de seu comportamento, troquei a fralda, passei o leite, troquei o leito e a criança não reagiu, ela não é assim...”.

Instabilidade Térmica/Distermia: define-se distermia como sendo temperatura cutânea menor que 36,0ºC (hipotermia) e maior que 37,5ºC (hipertermia).

Nos quadros de infecção, a temperatura do RN pode estar normal, elevada ou diminuída. A hipotermia é mais frequente como manifestação de infecção em RN pré-termo, enquanto que a hipertermia é observada com maior frequência em RN a termo. Na presença de hipertermia, antes de pensar em infecção, devem ser descartadas outras possibilidades que possam levar a este estado, como temperatura elevada da incubadora, especialmente no RN pré-termo, excesso de roupa e/ou baixa ingesta, especialmente em RN a termo nos meses de verão.

Hiperglicemia: é definida como concentrações de glicose superiores a 125mg/dL no sangue total ou 145mg/dL no plasma. Ocorre especialmente em RN pré-termo, nos quadros sépticos e diabete mellitus neonatal. Os quadros de sepse associam-se a uma resposta inadequada a insulina. Descreve-se ainda hiperglicemia secundária ao estresse cirúrgico por aumento da secreção hormonal de adrenalina, glicocorticóides e glucagon associados à supressão de insulina; ao uso de teofilina e cafeína por estimularem a glicogenólise; à infusão exógena de glicose ou lipídios por estimularem a gliconeogênese; e a hipóxia por estimulação α-adrenérgica e diminuição da resposta insulínica. EmRN pré-termo, especialmente, a prescrição de uma velocidade de infusão de glicose acima do tolerado ou um gotejamento inadequado de um soro ou NPPpode levar ao aumento da glicemia, sem doença associada.

Conclusão: hiperglicemia pode fazer parte do quadro clínico de infecção, porém outras causas devem ser descartadas.

Apnéia: Pausa respiratória com duração superior a 20 segundos ou com duração menor associada à bradicardia (frequência cardíaca <100bpm) ou cianose. A apnéia pode ser primária ou secundária, sendo a apnéia primária mais frequente em RN pré-termo. Ocorre em 25% dos recém-nascidos com peso de nascimento <2500g e em 84% em RN com peso de nascimento <1000g. A apnéia pode ser secundária a várias doenças ou situações clínicas, entre elas:

• Instabilidade térmica (hipotermia ou hipertermia)

• Hipoxemia associada à dificuldade respiratória

• Obstrução de vias aéreas

• Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidose)

• Hipovolemia, anemia

• Drogas (anestésicos, tranquilizantes, anticonvulsivantes)

• Persistência de ducto arterioso

• Refluxo gastroesofágico

• Patologias do SNC - meningite, convulsões, hemorragia e asfixia

• Sepse

Conclusão: antes de pensar em apnéia como sintoma clínico de infecção é necessário que descartar outras etiologias.

Desconforto respiratório: Geralmente caracterizado por gemência, taquipnéia (aumento da frequência respiratória), retração do esterno e/ou subcostal, e cianose. Especialmente em recém-nascido pré-termo ou próximo ao termo, a presença de desconforto logo após o nascimento, pode ser devido à síndrome do desconforto respiratório (doença de membrana hialina), taquipnéia transitória ou pneumonia de origem intrauterina. No primeiro momento às vezes é difícil descartar um quadro infeccioso, sendo necessário conhecer os fatores de risco maternos para infecção e a realização de triagem infecciosa, incluindo exames laboratoriais e radiológicos.

Intolerância alimentar: é definida como a presença de um ou mais sinais, como: resíduo alimentar de 50% ou mais do volume administrado (para grandes volumes de leite) ou até 5 mL por 2 a 3 vezes, resíduos biliosos, vômitos, distensão abdominal ou alças visíveis no abdome. Sinais de intolerância alimentar podem estar presentes nas infecções graves com íleo infeccioso, além de outras situações como quadros obstrutivos intestinais e distúrbios metabólicos como a hipopotassemia (geralmente quando K <2,5-3mEq/L).

Sangramento, coagulação intravascular disseminada (CIVD): Os sinais de sangramentos localizados ou generalizados podem fazer parte do quadro clínico de infecção. Os casos de sepse grave podem evoluir com CIVD e nos casos de enterocolite necrosante com frequência observa-se sangue nas fezes. Outras situações como ingestão de sangue pelo RN durante o parto, fissuras de mamilo na mãe, deficiência de vitamina K, trombocitopenia imune, intoxicação exógena por heparina, podem levar a ocorrência de vômitos ou evacuação com sangue, sem necessariamente a presença de infecção. Sangramentos de etiologia vascular podem incluir hemorragia de sistema nervoso central, hemorragia pulmonar, malformações arteriovenosas e hemangiomas.

Instabilidade hemodinâmica/choque: é um estado de disfunção circulatória aguda que resulta em transporte de oxigênio e nutrientes insuficiente para satisfazer as necessidades teciduais. A disfunção dos órgãos se deve à inadequação do fluxo sanguíneo e da oxigenação, tornando-se o metabolismo celular predominantemente anaeróbico, com produção de ácido láctico e pirúvico; por este motivo, a acidose metabólica muitas vezes traduz circulação inadequada. Além da taquicardia e hipotensão, o choque pode manifestar-se com palidez cutânea, má perfusão periférica, extremidades frias, redução do débito urinário e a letargia. Em RN pré-termo pode ocorrer hipotensão aguda com bradicardia sem que haja taquicardia prévia.

Causas de choque: No período pós-natal imediato, a regulação anormal da resistência vascular periférica é uma causa frequente de hipotensão, especialmente em RN pré-termo. O choque séptico é considerado de causa distributiva, em que anormalidades da distribuição circulatória podem causar perfusão tecidual inadequada. Entre os fatores envolvidos na disfunção circulatória do choque séptico destacam-se o efeito depressor direto de produtos microbianos, incluindo as endotoxinas; a liberação de outros agentes vasoativos, incluindo óxido nítrico, serotonina, prostaglandinas entre outros. Embora o choque séptico possa ser frequente em neonatologia, outras etiologias devem ser afastadas, como choque cardiogênico, neurogênico e  hipovolêmico, sendo este último decorrente de perda de sangue total, plasma ou líquido extracelular.

Conclusão: frente aos sinais e sintomas clínicos sugestivos de infecção, uma vez afastados rapidamente outros diagnósticos , é necessário complementar a investigação com exames laboratoriais visando o início do tratamento o mais breve possível.

Manejo de RN de risco para infecção por Estrepotococo

beta-hemolítico do grupo B (Streptococcus agalactiae)

O cuidado do RN de risco para infecção por estreptococco beta-hemolítico do grupo B (EGB) implica no conhecimento das indicações e não indicações de profilaxia antibiótica intraparto na gestante.

A profilaxia para prevenção de Infecção para estreptococo do grupo B é indicada em:

• RN anterior com doença invasiva por estreptococo do grupo B.

• Bacteriúria durante qualquer trimestre da gravidez atual (*).

• Triagem (cultura) vaginal-retal positiva na fase tardia  da gestação atual (†)(*).

• Estado de cultura para EGB desconhecido no início do trabalho de parto (cultura não realizada, incompleta ou resultado desconhecido) e qualquer um dos seguintes fatores:

• Parto com menos de 37 semanas de gestação (§)

• Rotura de membranas ≥ 18 horas

• Temperatura materna intraparto ≥ 38,0ºC

• Teste NAAT (teste de amplificação de ácido nucléico) intraparto

positivo para EGB (**)

A profilaxia de infecção por estreptococo do grupo B não é indicada em:

• Colonização por EGB durante gestação anterior (exceto se há indicação para profilaxia na gestação atual).

• Bacteríuria por EGB durante gestação prévia (exceto se há indicação para profilaxia na gestação atual).

• Triagem (cultura) para EGB negativa na gestação tardia durante a gestação atual (†), independentemente dos fatores de risco intraparto.

• Parto cesárea realizado antes do início do trabalho de parto em uma mulher com membranas amnióticas intactas, independentemente do estado de colonização por EGB ou idade gestacional.

Observações:

1 NAAT = Nucleic acid amplification tests.

2 — * a profilaxia antibiótica não é indicada nesta circunstância se o parto for cesárea, realizado antes do início do trabalho de parto em uma mulher com membranas amnióticas intactas.

3 — † a época de escolha para triagem pré-natal para EGB é entre 35-37 semanas de gestação.

4 — § se há suspeita de corioamnionite, a antibioticoterapia de amplo espectro que inclui um agente sabidamente ativo contra EGB deve substituir a profilaxia.

6 — ** o teste NAAT para EGB é opcional e pode não estar disponível em todos os locais. Se o teste for negativo, mas há qualquer outro fator de risco intraparto (parto < 37 semanas de gestação, rotura de membranas ≥ 18 horas, ou temperatura ≥ 38,0°C), então a profilaxia é indicada.

Manejo de RN de risco para infecção por Estrepotococo

beta-hemolítico do grupo B (Streptococcus agalactiae)

— adptado do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) — EUA

tabela-pg-131

* Triagem laboratorial completa: 2 amostras de hemocultura, hemograma completo, dosagem de proteína C-reativa, RX tórax se indicado e punção lombar (citologia, bioquímica e cultura) se o RN é estável o suficiente para permitir punção e se há suspeita de sepse).

** O protocolo do CDC orienta o uso de antibiótico de amplo espectro dirigido para cobertura das causas mais comuns de sepse (associação de penicilina cristalina ou ampicilina + aminoglicosídeo (amicacina ou gentamicina) em RN com sinais de sepse e em RN assintomático, filho de mãe com corioamnionite. Em RN assintomático este protocolo orienta a suspensão do uso de antibiótico em 48 horas se descartada infecção.

# Avaliação limitada para o CDC inclui coleta de hemoculturas ao nascimento, e hemograma com diferencial de contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas de vida.

& Se há sinais de sepse: coleta de culturas e início imediato de antibioticoterapia. Se clínica ou laboratorialmente não houver confirmação, suspende-se antibioticoterapia em 72 horas.

§ Corioamnionite clínica: sinais inespecíficos de febre materna periparto sem outro foco, útero sensível ao toque, fisometria. ** O protocolo do CDC indica início de antibiótico empírico em RN assintomático, filho de mãe com corioaminionite (nível de evidência CIII - indicação opcional).

CIII — De acordo com o Sistema de Classificação Baseada em Evidências utilizado para determinar a força de recomendação apresentada neste guia do CDC significa:  C = Insuficiente evidência de eficácia ou a eficácia  não compensa  possíveis consequências adversas; quanto a qualidade da evidência que suporta a recomendação III = Evidência de opiniões de autoridades respeitadas baseada na experiência clínica ou laboratório, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas. Neste documento do CDC, para  baixo nível de evidência IIIC o grau de recomendação é classificado como opcional.

O Royal Australasian College of Physicians considera que, no manejo do estreptococo beta-hemolítico do grupo B, RN assintomáticos, filhos de mães com corioamnionite devem ser observados por tempo mínimo de 48 horas e realizado triagem infecciosa e início de tratamento somente se apresentar sintomas clínicos de infecção. 

Conclusão: considerando o aumento de eventos adversos decorrente do uso de antibióticos nos primeiros dias de vida como  enterocolite e indução de resistência bacteriana, recomenda-se adotar a seguinte prática:

1 – Investigar e iniciar tratamento para infecção em RN sintomáticos.

2 – Descontinuar o uso de antibióticos em 48-72 horas nos casos em que for descartada a hipótese de infecção, com base na evolução clínica e exames realizados para a triagem infecciosa: hemograma, proteína C-reativa (PCR), hemoculturas, cultura de líquido cefalorraquidiano (LCR).

3 — Observar clinicamente RN assintomáticos filhos de mãe com corioamnionite por 48-72 horas; realizar investigação laboratorial e iniciar o uso de antibióticos (penicilina e gentamicina/ou amicacina) se RN evoluir com sintomas de infecção.

INFECÇÃO NEONATAL PRECOCE

Definição: as infecções neonatais precoces são aquelas de aparecimento nas primeiras 48 horas de vida. A transmissão ocorre durante a passagem pelo canal de parto, por corioamiotite ou disseminação hematogênica. O quadro clínico normalmente é multissistêmico, com ou sem localização (pneumonia ou meningite). Os agentes mais comuns são: Streptococcus agalactiae (estreptococo -hemolítico do grupo B), Listeria monocytogenes, Gram-negativos entéricos e enterococos.

Fatores de risco para aquisição perinatal: corioamnionite, fisometria, febre materna periparto, leucograma materno alterado em amniorrexe prolongada, infecção urinária e outros focos de bacteremia com menos de 48 horas de tratamento.

Quadro clínico: representado por sinais iniciais vagos e inespecíficos. Instabilidade térmica, coloração cutânea alterada, hipoatividade, apneia, hepatomegalia, desconforto respiratório, distúrbios hemorrágicos, alteração da perfusão cutânea, bradicardia/taquicardia, vômitos/resíduos gástricos/distensão abdominal.

Investigação laboratorial: hemograma, proteína C-reativa em dosagem seriada (intervalo de 24 horas), 2 amostras de hemocultura e líquido cefalorraquidiano para análise quimiocitológica e cultura.

Tratamento: associação de penicilina cristalina ou ampicilina + aminoglicosídeo (amicacina ou gentamicina)promovem cobertura adequada para as bactérias mais comuns. Forte suspeita ou infecção comprovada por Streptococcus agalactiae:  utilizar penicilina cristalina em doses mais altas que as habituais (250.000-400.000 UI/kg/dia). Listeriose: é benéfica a associação de ampicilina e amicacina devido ao sinergismo.

Tempo de tratamento: em casos não graves e sem localização, manter antibioticoterapia por 7 dias. Para pneumonia manter por 7-10 dias de acordo com a evolução e meningite por 1421 dias. É importante ainda a correção de outros fatores gerais enquanto se aguarda a ação antibacteriana, como equilíbrio térmico, hidroeletrolítico e ventilatório. Afastar outras causas que podem mimetizar o quadro clínico.

tabela-pg-134

INFECÇÃO NEONATAL TARDIA

As infecções consideradas tardias são aquelas de aparecimento após 48 horas de vida e geralmente são decorrentes da contaminação do recém-nascido por microrganismos do ambiente onde se encontra internado, podendo variar de serviço para serviço.

De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (–CDC), todas as infecções no período neonatal são consideradas infecções hospitalares (IH), com exceção das transmitidas por via transplacentária, consideradas infecções comunitárias. Dentro deste conceito, são consideradas IH de origem materna as infecções cuja manifestação clínica ocorre até 48 horas de vida. As IH com manifestação clínica a partir de 48 horas são consideradas IH adquiridas na unidade neonatal.

VIAS DE TRANSMISSÃO DAS INFECÇÕES

O feto pode ser colonizado ou infectado intra-útero, através da placenta ou por via ascendente, nos casos de ruptura prematura de membrana.

Após o nascimento, o processo de colonização continua por meio de contato direto com mãe, pessoas da família e  do hospital; ou por contato indireto com objetos inanimados como termômetros, estetoscópios e transdutores. A ocorrência de infecção a partir da colonização do recém-nascido depende do seu grau de imunidade e da virulência do microrganismo.

Além do contato, que é o mecanismo mais comum e importante na colonização e/ou infecção do recém-nascido, outras formas de transmissão devem ser consideradas como: fluídos contaminados como sangue e hemoderivados, medicações, nutrição parenteral, leite materno e fórmulas lácteas; via respiratória, principalmente em surtos de infecções virais como influenza e adenovírus; vetores capazes de transmitir dengue, malária e febre amarela, sendo raras estas ocorrências em berçários.

Todas essas situações se referem a fontes exógenas mais frequentemente responsáveis por surtos epidêmicos. Por outro lado, a própria microbiota do RN, que sofre ação direta da pressão seletiva de antibióticos, é responsável pela manutenção da endemicidade das infecções hospitalares nas unidades neonatais.

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO HOSPITALAR EM RECÉM-NASCIDOS

Entre os fatores de risco para IH inerentes ao RN incluem-se: 

• Peso ao nascimento - quanto menor o peso maior o risco de IH.

• Defesa imunológica diminuída - quanto mais prematuro o recém-nascido, menor é a imunidade humoral e celular.

• Necessidade de procedimentos invasivos - quanto mais prematuro ou doente o recém-nascido maior é a necessidade de procedimentos invasivos, tanto os mais simples como uma coleta de sangue para dosagem da glicemia, até os mais complexos com intubação traqueal para ventilação mecânica, uso de cateter central, drenagem de tórax, tratamento cirúrgico.

• Alteração da flora bacteriana, uma vez que durante a internação os recém-nascidos são colonizados por bactérias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibióticos e altamente virulentas.

Além dos fatores de risco para IH inerentes ao RN, destacamos fatores de risco inerentes ao local de internação:

• Desproporção do número de RN internados e o número de profissionais de saúde.

• Número de RN internados acima da capacidade do local.

DIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES

O diagnóstico das infecções no recém-nascido muitas vezes é difícil, uma vez que a sintomatologia é inespecífica e pode ser confundida com outras doenças próprias desta idade. As infecções podem manifestar-se por um ou mais destes sinais: queda do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apnéia, resíduo alimentar, e outros sinais como insuficiência respiratória, choque e sangramento.

Dessa forma, é necessário, além da avaliação clínica, o apoio laboratorial incluindo hemograma completo com plaquetas, PCR e coleta de culturas, em especial de hemoculturas para nortear melhor o diagnóstico e conduta.

Hemograma: especialmente nas primeiras 72 horas de vida o hemograma pode ser alterado por influências perinatais,  relacionado ou não  a quadro infeccioso. A importância do hemograma  é seu elevado valor preditivo negativo. A plaquetopenia pode ser um sinal tardio na sepse.

PCR: aumenta com 24h de evolução da infecção, atinge um pico máximo em 2 a 3 dias, permanece elevada até o controle da infecção e retorna ao normal com 5 a 10 dias de tratamento adequado. É um exame que muito auxilia no diagnóstico de infecção bacteriana por seu elevado valor preditivo negativo (98%). Do ponto de vista prático quando a PCR colhida no momento da triagem é normal, assim como os exames seriados até 2 a 3 dias do início do quadro, a chance de estar frente a um quadro infeccioso é bastante reduzida (2%).

Hemoculturas: colher preferencialmente duas amostras de acessos vasculares distintos, com volume mínimo de 1 ml de sangue por amostra, pois é frequente nas unidades neonatais a sepse por estafilococo coagulase-negativo e a positividade nas duas amostras, associado a sinais clínicos de infecção, corrobora para o diagnóstico de certeza da infecção. Em caso de isolamento do Staphylococcus, coagulase-negativo em somente uma amostra de hemocultura, deve-se valorizar a evolução clínica do paciente, em especial se houver crescimento do agente nas primeiras 24 horas da coleta. O crescimento após esse período sugere contaminação.

Líquido cefalorraquidiano: a coleta é recomendada pois há casos de meningite com hemocultura negativa, especialmente nas suspeitas de infecção adquiridas. Se as condições do RN não permitirem, postergar a coleta mas não atrasar o tratamento.

Urocultura: é recomendada, especialmente na investigação das infecções de aparecimento tardio, sendo considerado padrão ouro a coleta por punção supra-púbica. A coleta por sondagem vesical pode ser utilizada na impossibilidade da punção supra-púbica. Amostras colhidas por saco coletor tem valor somente quando o resultado é negativo.

Radiografia de tórax: quando indicado para o diagnóstico de pneumonia. Este diagnóstico é difícil em neonatologia e deve-se obedecer aos seguintes critérios: exame radiológico que mostre infiltrado novo ou progressivo, cavitação, consolidação ou derrame pleural e pelo menos um dos seguintes:

a. Aumento da produção de secreção respiratória;

b. Mudança no aspecto da secreção respiratória, tornando-se mais purulenta;

c. Hemocultura positiva, presença de IgM ou aumento de 4 vezes o título de

anticorpos séricos IgG contra determinado patógeno;

d. Isolamento do agente etiológico através de lavado ou escovado brônquio-alveolar ou biópsia;

e. Isolamento de vírus ou antígeno viral nas secreções respiratórias;

f. Histopatologia com evidência de pneumonia.

Observações:

1. Os resultados de cultura de escarro e de secreção traqueal não devem ser usados como critérios diagnósticos de pneumonia, exceto quando é possível a quantificação do número de colônias.

2. A análise de raio-X seriados é mais útil que uma radiografia isolada.

TRATAMENTO DAS INFECÇÕES TARDIAS

É importante a manutenção do equilíbrio térmico, hidroeletrolítico e ventilatório enquanto se aguarda a ação dos antibióticos. Iniciar o tratamento empírico com oxacilina e amicacina até obter resultado de culturas e antibiograma, optando pela manutenção, ou não, do esquema inicial. Considerar uso prioritário da amicacina em relação às cefalosporinas de terceira geração devido à indução de multirresistência. Em algumas situações algumas drogas são preconizadas:

Anaeróbios: metronidazol (principalmente se houver acometimento do sistema nervoso central) ou clindamicina.

Coliformes: aminoglicosídeos ou cefotaxima.

Streptococcus agalactiae: penicilina G cristalina.

Streptococcus grupo D não enterococo ou grupo A: penicilina G cristalina.

Enterococcus sp: ampicilina e gentamicina para promover sinergismo. Considerar vancomicina para os produtores de betalactamases ou resistentes a aminoglicosídeos.

Listeria monocytogenes: ampicilina e aminoglicosídeo para promover sinergismo.

Staphylococcus epidermidis: vancomicina.

Staphylococcus aureus: oxacilina ou vancomicina para os meticilino resistentes.

Pseudomonas aeruginosa: amicacina ou ceftazidima.

Neisseria gonorrhoea: ceftriaxona.

Klebsiella sp: aminoglicosídeo ou cefotaxima.

Acinetobacter sp: ceftazidima ou imipenem.

Bactérias gram-negativas ESBL positivas: carbapenêmicos (meropen/imipenem)

Observação: para as bactérias gram-negativas multirresistentes deverá ser considerado o uso de cefepima ou imipenem/meropenem, relembrando que o medicamento deve ser sempre guiado pelos testes de sensibilidade antibiótica.

DURAÇÃO DO TRATAMENTO

Depende da gravidade do caso e da  localização.

Quadros com infecção localizada ou mínima (celulites/flebites) — manter tratamento por 7 a 10 dias.

Artrite/osteomielite — 14 a 21 dias, podendo ser ampliada de acordo com a evolução clínica e avaliação ortopédica.

Pneumonia – quando causadas por bactérias gram-negativas, 10 a 14 dias de tratamento e nas pneumonias estafilocócicas 21 dias no mínimo, podendo ser ampliado o tempo de tratamento de acordo com a evolução clínica. Sem agente definido, utilizar 10 a 14 dias de tratamento.

Infecção do trato urinário – 7 a 10 dias. Nas infecções de trato urinário (ITU) com bacteremia secundária (urocultura e hemocultura positivas para o mesmo microrganismo), manter tratamento por 10 dias e nas ITU sem complicação, considerar suficiente 7 dias de tratamento com antibiótico apropriado.

Onfalite – 7 a 14 dias, a depender da extensão da doença local e de sintomas sépticos.

Meningite — 14 dias quando causadas por gram-positivos e 21 dias quando causadas por bacilos gram-negativos

Abcesso cerebral – 4 semanas. Considerar drenagem.

Abscesso hepático – no mínimo 21 dias. Considerar drenagem.

Endocardite bacteriana – 4 semanas. Considerar abordagem cirúrgica.

Mediastinite – 4 semanas. Considerar abordagem cirúrgica.

Infecção de corrente sanguínea sem confirmação laboratorial/sepse clínica – manter tratamento por 7 dias.

Infecção primária de corrente sanguínea confirmada laboratorialmente – O tempo de tratamento está relacionado ao agente etiológico e a permanência ou retirada do cateter central. Cateter central deve ser removido em recém-nascidos com infecção de corrente sanguínea (ICS) associada ao dispositivo, causada por Staphylococcus aureus, bastonetes gram negativos, enterococos e fungos. Vale ressaltar que as ICS por Staphylococcus coagulase-negativo são aquelas com maior sucesso de tratamento sem remoção do cateter.

Embora exista a recomendação de retirada do cateter central, de acordo com o agente etiológico isolado, muitas vezes esta conduta é adiada por causa de condições clínicas do recém-nascido associadas à dificuldade de um novo acesso venoso. Todo recém-nascido em tratamento de ICS cujo cateter não foi removido deve ser monitorado cuidadosamente com avaliação clínica e hemoculturas adicionais. Nesta situação, o cateter central deverá ser removido se houver deterioração clínica, persistência ou recorrência da infecção. As infecções de corrente sanguínea por Staphylococcus epidermidis ou outros Staphylococcus coagulase-negativo não associadas a cateter central ou cujo cateter foi removido, com boa evolução clínica, podem ser tratadas por 5 a 7 dias. No entanto se houver opção pela manutenção do cateter central, o tempo de tratamento deverá ser ampliado para 10-14 dias. Infecções de corrente sanguínea por Staphylococcus aureus, devido ao maior risco de complicações infecciosas à distância, requer tratamento mínimo de 14 dias, mesmo quando o cateter central foi removido. As ICS por outras bactérias são geralmente tratadas com sucesso por 7 a 10 dias quando o cateter central foi removido. Quando o cateter é mantido, deve-se ampliar o tempo de tratamento para 10-14 dias.



topo