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Linhas de Cuidado

Volume 2 - Manual de Neonatologia

Infecção congênita do recém-nascido

As infecções congênitas representam uma importante causa de morbidade em fetos e recém-nascidos. Elas estão associadas a trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino e são causas significativas de óbitos fetais. A maior parte das crianças acometidas não apresentam sintomas ao nascer e os sinais só aparecem tardiamente na infância ou mesmo na idade adulta. Nos recém-nascidos que apresentam sintomas ao nascimento, o quadro clínico é bastante variável e podem ocorrer tanto lesões isoladas como acometimento multissistêmico grave. No entanto, as manifestações não são específicas e o diagnóstico só pode ser confirmado por exames laboratoriais específicos.

Há cerca de quarenta anos, em 1971, surgiu o acrônimo TORCH para definir uma série de doenças infecciosas com aspecto clínico semelhante, e representado por infecções causadas pelo Toxoplasma gondii, vírus da rubéola, citomegalovírus e herpes vírus. Posteriormente, houve acréscimo de um “S” final para incluir a sífilis congênita e, ao “O”, atribuiu-se o significado de “outros” para designar uma série de doenças infecciosas que poderiam acometer o feto/recém-nascido no ambiente intrauterino. Entre estas incluem-se as produzidas por vírus da varicela-zoster, hepatites B e C, imunodeficiência humana, parvovírus, tuberculose, malária congênitas, entre outros.

A maioria dos agentes da síndrome TORCHS produz um quadro clínico semelhante, refletindo o acometimento multissistêmico, especialmente do sistema nervoso central. As manifestações clínicas das infecções congênitas são influenciadas por vários fatores independentes, como  efeito do microrganismo sobre a organogênese, idade gestacional, imunidade materna e modo de contaminação incluindo a via intrauterina, lesões infectadas no trato genital ou por meio da amamentação.

Por outro lado, uma parcela considerável das crianças é assintomática ao nascer e as infecções podem permanecer inaparentes durante longo período, com manifestações tardias (exemplo, coriorretinite por Toxoplasma gondii, surdez pelo vírus da rubéola).

Uma vez que as manifestações clínicas podem ser superponíveis, as infecções congênitas são apresentadas por tipo de acometimento orgânico (Tabela 1).

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A seguir são apresentadas as manifestações clínicas mais comuns nas infecções congênitas e a correlação com agentes etiológicos.

1— Recém-nascidos assintomáticos

CMV — apenas cerca de 10-15% são sintomáticos ao nascer.

Rubéola — até dois terços dos RN podem ser assintomáticos ao nascer mas acabam desenvolvendo sequelas até os cinco anos de idade.

Toxoplasmose — A maioria é assintomática inicialmente, embora 80-90% dos RN possam apresentar doença neurológica e ocular tardiamente na vida.

Sífilis — Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento de sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida.

Herpes simples — a forma congênita manifesta-se ao nascimento e as formas adquiridas no período perinatal apresentam sintomatologia entre 1-4 semanas de vida.

2 — Manifestações oculares

São bastante comuns nas infecções congênitas e podem não estar presentes ao nascimento, só ocorrendo tardiamente na infância ou idade adulta. A maioria das lesões só pode ser diagnosticada através da fundoscopia. Esta avaliação deve ser feita em todo RN com suspeita de infecção congênita, pois as infecções congênitas, especialmente a toxoplasmose e a rubéola, e perinatais são importantes causas de diminuição da acuidade visual podendo levar a cegueira.

Toxoplasmose — 85% das crianças com toxoplasmose congênita subclínica podem desenvolver coriorretinite. As formas mais comuns de acometimento são placas de coriorretinite (79% dos casos de lesões oculares), estrabismo, nistagmo, atrofia de nervo óptico, microcórnea, microftalmia, catarata, descolamento de retina.

Rubéola — o achado clássico retiniano associado é a retinopatia em “sal e pimenta” devido ao aspecto de despigmentação do epitélio pigmentar retiniano sem inflamação associada, ocorrendo em até 22% dos casos.. Outros acometimentos comuns são a catarata, glaucoma, microftalmia e distúrbios oculomotores.

Citomegalovirose — o acometimento ocular mais comum é a coriorretinite, com placas semelhantes à da toxoplasmose, incidindo em 15-22% dos pacientes sintomáticos; esta lesão pode vir a se desenvolver posteriormente. Outras lesões menos frequentes são hipoplasia de nervo óptico, coloboma de nervo óptico, ciclopia e anoftalmia.

Sífilis — as manifestações oculares são numerosas, sendo as mais importantes aquelas que acometem o trato uveal e a retina, causando uveíte granulomatosa e coriorretinite. Esta última pode ser acompanhada de vasculite, edema macular, maculopatia estelar, descolamento macular disciforme, pseudorretinite pigmentar (“sal e pimenta”), descolamento retiniano, entre outros. Pode ocorrer ainda opacidade de córnea, úlcera de córnea, glaucoma, atrofia óptica, rash cutâneo em pálpebras.

Herpes vírus — manifestações oculares acometem cerca de 13% dos RN com infecção congênita ou perinatal por herpes vírus. São relatados conjuntivite, ceratite, iridociclite, atrofia de íris, sinéquia posterior, coriorretinite, neurite óptica, atrofia óptica, microcórnea e microftalmia.

Varicela-zoster — as alterações oculares na síndrome da varicela congênita são sutis e podem ser de difícil diagnóstico. São descritos coriorretinite, hipotrofia ou atrofia de nervo óptico, catarata congênita e síndrome de Horner.

3 — Manifestações do sistema nervoso central

O sistema nervoso central é frequentemente acometido por infecções adquiridas no período gestacional ou perinatal; as manifestações são variadas e, em geral, não é possível definir o agente pelo modo de apresentação. As infecções congênitas e perinatais permanecem como a principal causa de surdez, perda visual, paralisia cerebral e epilepsia no mundo todo.

As manifestações neurológicas mais comuns das infecções congênitas consistem de microcefalia, hidrocefalia, convulsões e anormalidades do tono muscular. Sinais de meningoencefalite podem estar presentes nas infecções causadas por CMV, rubéola ou herpes vírus e se manifestam por irritabilidade, letargia e fontanela tensa ou abaulada. A microcefalia comumente acompanha as infecções congênitas por CMV, rubéola, herpes vírus e varicela-zoster. A macrocefalia, usualmente por hidrocefalia obstrutiva, é vista na toxoplasmose congênita. As crises convulsivas, focais ou generalizadas, podem ser manifestações inespecíficas de vários agentes.

Calcificações cerebrais podem estar presentes nos casos de infecção por CMV, toxoplasmose (tríade clássica da doença — coriorretinite, calcificações e hidrocefalia), infecções herpética e por varicela-zoster. O padrão de calcificação visto é comumente periventricular ou próximo aos núcleos da base, porém podem aparecer lesões em qualquer lugar no interior do parênquima. Nos casos de toxoplasmose e CMV estas calcificações podem estar presentes ao nascimento ou na evolução da doença. Nas infecções por vírus herpes simples as calcificações envolvem distintamente o tálamo e os núcleos da base.

4 — Manifestações cutâneas

CMV — exantema petequial ou purpúrico estão presentes em 70% dos casos sintomáticos.

Toxoplasmose — exantema petequial ou purpúrico semelhante ao do CMV.

Rubéola — exantema purpúrico (blueberry muffin spot), indicativo de hematopoese extramedular, é caracterizado por pápulas de cor vermelho-azuladas e descritas nos anos 1960 como secundário às infecções por rubéola. Posteriormente, foi descrita também nas infecções por CMV e outras etiologias não infecciosas.

Sífilis — exantema maculopapular com descamação ou exantema petequial ou purpúrico; vesículas e/ou bolhas, rotas ou não, presentes em palmas e plantas especialmente. Placas mucosas ou condiloma plano podem eventualmente estar presentes.

Herpes simples — exantema vesicular difuso, agrupadas, de 2-4 mm de diâmetro, claras ou com evolução para crostas e pústulas. No entanto, cerca de 30% dos casos de herpes disseminado ou com meningoencefalite não apresentam lesões cutâneas.

Varicela-zoster — a forma congênita aparece com lesões cutâneas cicatriciais em ziguezague (“cicatrix”) em distribuição de dermátomo. A forma perinatal apresenta as lesões clássicas da doença – vesiculopustulosa disseminada – e quadro sistêmico grave.

5 — Hepatoesplenomegalia

O aumento do fígado e/ou baço é sinal comum nas infecções congênitas com manifestação precoce e não é possível distingui-las por esse achado.  Aproximadamente 70% dos RN com CMV congênito apresentam aumento leve a moderado de transaminases hepáticas e, ocasionalmente, hepatite grave. Adenopatia costuma ser um achado da toxoplasmose e sífilis. 

6 — Distúrbios hematológicos

Plaquetopenia é achado bastante frequente em todas as infecções congênitas, não diferindo em gravidade.

Anemia é um achado também bastante comum em todas as infecções congênitas, e nos casos de parvovirose B19 ela pode ser intensa devido ao tropismo por células precursoras eritróides e grave o suficiente para produzir insuficiência cardíaca fetal e hidropisia congênita.

7 — Outras manifestações

Anormalidades esqueléticas: a presença de lesão destrutiva na metáfise e diáfise de ossos longos, como a metafisite, osteocondrite e periostite acompanhada de reação periostal, é bastante característica da sífilis congênita, e são encontradas em 75-100% das crianças sintomáticas. O acometimento costuma ser bilateral, simétrico e poliostótico. Em crianças infectadas e assintomáticas ao nascer, podem ser observadas lesões em 4 a 20% dos casos, justificando, portanto, a realização do exame radiológico nos casos suspeitos. A banda epifisária pode estar presente também em outras infecções congênitas, como nas infecções pelo vírus da rubéola, citomegalovírus e na toxoplasmose e ainda nas situações de sofrimento crônico. A reação periostal (periostite) necessita de 16 semanas para o diagnóstico radiológico na sífilis congênita e não está presente na toxoplasmose.

Malformações cardiovasculares como persistência do canal arterial, estenose de artéria pulmonar e coarctação de aorta, podem estar presentes nos casos de rubéola congênita e são provocados por anomalias na proliferação e dano à parede vascular, causando lesão obstrutiva.

Manifestações multissistêmicas ou “generalizadas” – algumas crianças com infecção congênita apresentam quadro multissistêmico ao nascer, com aspecto séptico, icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias e plaquetopenia. A diferenciação da sepse bacteriana precoce inespecífica pode ser difícil, sendo descrito o quadro multissistêmico nos casos de toxoplasmose, citomegalovirose e rubéola congênita15. Os casos de doença disseminada pelo vírus herpes simples podem também apresentar quadro séptico grave, com envolvimento orgânico múltiplo, incluindo pulmões, fígado, supra renais, pele, sistema nervoso central e distúrbio de coagulação.

8 — Alterações do líquido cefalorraquidiano

As alterações do líquido cefalorraquidiano incluem aumento de proteína e pleiocitose linfocitária. Nos casos de toxoplasmose congênita a proteinorraquia pode atingir valores tão altos como 1 a 2 g/dl. Não é possível, no entanto, diferenciar o agente pela intensidade da pleocitose e/ou da hiperproteinorraquia. Além disso, o resultado normal não afasta o diagnóstico de infecção.

Os valores de referência do líquido cefalorraquidiano para recém-nascidos devem ser avaliados cuidadosamente devido à interferência da idade gestacional e por apresentarem valores mais elevados do que os encontrados para lactentes. Para o diagnóstico de neurossífilis no período neonatal, o Ministério da Saúde e Academia Americana de Pediatria consideram como alterados uma contagem leucocitária >25/ml e proteinorraquia>150 mg/dl. A positividade de VDRL no líquor determina o diagnóstico, independentemente dos achados celulares/bioquímicos.

Diagnóstico sorológico e aspectos do tratamento

e profilaxia das infecções crônicas congênitas

Diante de um RN com quadro clínico suspeito, ou diante de evidências clínicas e/ou sorológicas maternas de infecção crônica congênita, é imprescindível a realização de testes confirmatórios no recém-nascido. Em geral, são realizados testes sorológicos no sangue. Porém, exames mais sofisticados de biologia molecular no sangue ou outros líquidos corporais são às vezes necessários devido à passagem transplacentária de IgG materna ao feto, dificultando a análise das sorologias.

A seguir, discutem-se o diagnóstico laboratorial e alguns aspectos da abordagem terapêutica das principais infecções congênitas encontradas no período perinatal/neonatal.

1 — TOXOPLASMOSE

Quando a triagem materna sugere infecção aguda por T. gondii, é importante verificar se há envolvimento fetal. A persistência de títulos IgM por meses dificulta a interpretação do perfil sorológico, sendo necessária a utilização de testes complementares. O PCR (reação em cadeia de polimerase) de líquido amniótico possui especificidade e sensibilidade elevadas para diagnosticar a infecção fetal, estando, no entanto, restritos a centros especializados de Medicina Fetal. O teste de avidez para o T. gondii também auxilia na distinção entre quadro agudo atual e infecção mais antiga. Em caso de avidez alta indica infecção mais antiga e no caso de avidez baixa é indicativo de quadro mais recente. Nos casos de dúvida quanto a infecção aguda ou não, pode-se verificar se a mãe tem exames anteriores, especialmente de outras gestações. A presença de sorologia positiva anterior afasta acometimento atual, pois somente em casos raros há acometimento em nova gestação, exceto nas mães com HIV/Aids associado.

Na suspeita de toxoplasmose aguda materna deve-se realizar a investigação do recém-nascido. Há indicações de tratamento antiparasitário específico nos casos onde a PCR é positiva, nos RN com sorologia IgM positiva e nos sintomáticos. O esquema constitui-se de ciclos alternados de sulfadiazina, pirimetamina e espiramicina e deve se associar o ácido folínico ao esquema tríplice devido à mielotoxicidade das medicações. A sorologia não deve ser colhida de sangue de cordão umbilical, pois pode haver resultados confundidores. Colher LCR nos RN com sintomatologia neurológica bem como exame oftalmológico é essencial.

O seguimento sorológico deve ser realizado após o nascimento e com 1, 3, 6, 12 e 18 meses ou até exclusão do caso, quando haverá queda progressiva dos títulos de IgG até seu desaparecimento. Garantir acompanhamento oftalmológico e seguimento auditivo.

2 — VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA ADQUIRIDA – HIV/AIDS

A transmissão vertical é a principal categoria de exposição, responsável por 85,5% dos casos de AIDS em menores de 13 anos no Estado de São Paulo. No entanto, a incidência em crianças vem caindo desde 2008 para 1,4 casos por 100 mil crianças-ano em 2010.

Estima-se que a taxa de transmissão vertical do HIV está entre 20 a 40%, dependendo da população estudada; entretanto, esta taxa pode ser reduzida a menos de 1%, por meio da adoção de um conjunto de intervenções médicas. No Estado de São Paulo, cuja abrangência do pré-natal é elevada (97%) e a profilaxia de transmissão vertical com antirretrovirais é de 85,5%, (dados de 2006) a taxa de transmissão vertical é de 2,7%.

A transmissão do vírus pode ocorrer durante a gestação, intraparto e após o parto, pelo aleitamento materno. Em cerca de 65% dos casos a transmissão ocorre durante o trabalho de parto e no ato do parto e nos 35% restantes a infecção se dá ainda no ambiente intrauterino, sobretudo nas últimas semanas de gestação. A amamentação acarreta risco adicional de 14%, podendo atingir até 29% dependendo do momento da infecção aguda em relação à amamentação.

A transmissão vertical está relacionada a múltiplos fatores tais como:

• carga viral elevada, genótipo e fenótipo do vírus.

• estado clínico, imunológico e nutricional materno, presença de outras infecções associadas que podem favorecer a transmissão do HIV, como a sífilis.   

• uso de drogas pela mãe

• sexo inseguro; não uso de preservativos.

• fatores obstétricos como sangramentos maternos.

• fatores próprios do RN como prematuridade, baixo peso ao nascer.

Medidas profiláticas contra a transmissão vertical

1) Terapia antirretroviral (TARV) em ciclos longos ou curtos

O Ministério da Saúde recomenda que a TARV seja administrada a todas as gestantes infectadas pelo HIV, com associação de três antirretrovirais, independentemente da situação virológica, clínica ou imunológica.Na TARV combinada são utilizadas drogas dos 3 grupos, ou seja, inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos e não nucleosídeos e inibidores da protease.

A indicação de TARV na gestação tem como objetivos: profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da infecção pelo HIV.

A profilaxia antirretroviral é indicada para gestantes assintomáticas com contagem de LT-CD4+ ≥ 350 células/mm3 e deve ser iniciada entre 14ª e 28ª semanas de gestação. A profilaxia deve ser suspensa após o parto.

O tratamento antirretroviral deve ser iniciado independentemente da idade gestacional em gestantes sintomáticas, ou gestantes assintomáticas com LT-CD4+ sugeridélulas/mm3. É importante salientar que poucos dados são disponíveis sobre a repercussão do uso da TARV combinada em relação à toxicidade fetal, alteração da história natural da infecção pelo HIV na mulher, desenvolvimento de resistência fetal e eventual transmissão de cepas resistentes para o feto, bem como sobre a limitação de futuras opções terapêuticas, para a mulher e a criança. Adicionalmente, alguns antirretrovirais têm potencial teratogênico em animais e são proscritos na gestação como o efavirenz e a hidroxiuréia.

Quando se perder a oportunidade de profilaxia no início da gestação, pode-se iniciá-la com qualquer idade gestacional, inclusive na hora do parto. A profilaxia intraparto e do RN devem ser realizadas ainda que apenas um teste rápido para o HIV seja positivo. Ciclos curtos de TARV com diferentes drogas e diferentes durações têm sido estudados, tanto para a gestante quanto para o RN nos primeiros dias de vida.

2) Cesariana

Os estudos não demonstraram diferenças nas taxas de transmissão vertical ao se comparar cesariana eletiva e parto vaginal na prevenção da transmissão do HIV, quando a carga viral é inferior a 1.000 cópias/ml em gestantes com esquema antirretroviral combinado.

A cesariana eletiva é indicada para gestantes HIV+ que não realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gestação, que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral, com 34 semanas ou mais de gestação, desconhecida ou superior a 1.000 cópias/ml. A cesárea eletiva deve ser agendada para a 38ª semana de gravidez, evitando-se que a gestante entre em trabalho de parto e que ocorra a ruptura prematura das membranas corioamnióticas.

3) Profilaxia com ZDV durante o parto

O Ministério da Saúde recomenda que toda gestante soropositiva para o HIV receba infusão endovenosa de AZT do início do trabalho de parto até o nascimento da criança, independentemente do esquema antirretroviral utilizado no pré-natal, e do nível de carga viral. Para as gestantes com indicação de cesariana eletiva, a infusão de AZT deve ter início 3 horas antes da cirurgia e ser mantida até a hora do nascimento.

Dose: iniciar a infusão, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo com a infusão contínua, com 1mg/kg/hora, até o clampeamento do cordão umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme quadro abaixo.

A concentração não deve exceder 4mg/ml.

Quadro. Esquema posológico da zidovudina injetável (AZT) na parturiente

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4) Atenção ao recém-nascido de mãe HIV+

O Ministério da Saúde recomenda a seguinte sequência de atividades para o cuidado do recém-nascido de mãe HIV+, dependendo de suas condições ao nascimento:

1. Limpar, com compressas macias, todo sangue e secreções visíveis na superfície corporal do RN, logo após o nascimento, e encaminhá-lo imediatamente para banho em água corrente. É contraindicado o primeiro banho em banheiras pediátricas.

2. Quando for necessária a realização de aspiração de vias aéreas do recém-nascido, deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas.

3. Iniciar a primeira dose do AZT solução oral, preferencialmente, ainda na sala de parto, logo após os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas após o nascimento.

4. Dada a possibilidade de ocorrência de anemia no recém-nascido em uso de AZT, recomenda-se a realização de hemograma completo, possibilitando avaliação prévia ao início da profilaxia e o monitoramento após 6 e 16 semanas.

5. Manter o RN no alojamento conjunto em período integral, com intuito de aprimorar o vínculo mãe-filho.

6. Não amamentação e substituição do leite materno por fórmula infantil, após o aconselhamento. Em situações especiais, pode ser utilizado leite humano pasteurizado, proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Ministério da Saúde, como é o caso de recém-nascidos pré-termo ou de baixo peso.

7. São contraindicados o aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz), o aleitamento misto e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar.

8. A criança deve ter alta da maternidade com consulta agendada em serviço especializado para seguimento de crianças expostas ao HIV. A data da primeira consulta não deve ultrapassar 30 dias após o nascimento. Devem-se anotar no resumo de alta do recém-nascido as informações do pré-natal, as condições do parto, o tempo de uso do AZT injetável na mãe, tempo de início de AZT xarope para o RN com dose e periodicidade, além das mensurações antropométricas, o tipo de alimento fornecido à criança e outras informações importantes relativas às condições do nascimento. Essas informações deverão ser anotadas em papel timbrado da maternidade e encaminhadas ao serviço de assistência especializado (SAE), juntamente com o resumo de alta.

9. Deve-se preencher, na ficha de notificação da Gestante HIV+ e Criança Exposta, os dados inerentes ao nascimento da criança e enviá-la ao núcleo de vigilância epidemiológica da maternidade (quando houver) ou do município.

10.. A partir de 4 a 6 semanas de vida até a definição do diagnóstico da infecção pelo HIV, a criança deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo P. jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), na dosagem de 25-40mg/kg/dia de SMX ou 5-10mg/kg/dia de TMP, divididos em duas doses diárias, três vezes por semana, ou em dias alternados.

O esquema posológico da zidovudina para o recém-nascido, recomendada pelo Ministério da Saúde é o seguinte:

• Zidovudina, solução oral, 10mg/ml – Iniciar preferencialmente até a 2ª hora pós parto, na dose de 2mg/kg a cada seis horas, durante seis semanas (42 dias).

• Excepcionalmente, quando a criança não tiver condições de receber o medicamento por via oral, pode ser utilizado o AZT endovenoso, na dose de 1,5mg/kg/dose, de 6 em 6 horas.

• A dose de AZT apropriada para crianças prematuras, entre 30 e 35 semanas de gestação, é de 1,5mg/kg, EV ou 2mg/kg VO a cada 12 horas na primeira semana e a cada 8 horas a partir da segunda semana. Nos pré-termos menores de 30 semanas, a dose inicial é a mesma dos pré-termos maiores, porém somente após a 4ª semana de vida o intervalo será de 8 horas.

5) Diagnóstico laboratorial

A pesquisa de anticorpos da classe IgG (métodos de Elisa e Western-Blot) é prejudicada pela passagem passiva de anticorpos maternos. Sendo assim, não há necessidade de colher sorologia logo ao nascimento, exceção à situação de crianças abandonadas. A manutenção de IgG além dos 18 meses de vida é considerada diagnóstica. 

A detecção dos ácidos nucléicos virais (reação de amplificação gênica em cadeia catalisada pela polimerase- PCR) e a quantificação do RNA plasmático (carga viral) devem ser realizadas entre 1 a 2 meses de vida. Com 2 cargas virais detectáveis considerar a criança infectada pelo HIV.

3 — HEPATITE B

Durante o período perinatal, o vírus da hepatite B (HBV) pode ser transmitido ao feto/RN pela mãe portadora crônica ou com doença aguda durante a gestação. A transmissão perinatal ocorre geralmente com exposição ao sangue durante o trabalho de parto. A transmissão intrauterina do HBV é rara, contabilizando menos de 2 % das infecções perinatais. O risco da criança adquirir o vírus de mãe infectada é de 70 a 90% se a mãe for portadora de HBsAg e  HBeAg, com DNA-PCR positiva. O risco é de 5 a 20 % para as crianças nascidas de mães HBeAg negativas.

A infecção perinatal apresenta risco de 90% de progressão para portador crônico, provavelmente pela relativa imaturidade do sistema imune do RN, com consequente dificuldade de clareamento dos vírus do hepatócito. O estado de portador implica em possibilidade de transmissão da doença e predisposição para a evolução para hepatite crônica ativa, cirrose e hepatoma.

As manifestações clínicas são ausentes ao nascimento podendo ocorrer no 3º — 4º meses de vida um discreto aumento de aspartato- e alanina aminotransferases e hepatomegalia.

Fatores que favorecem a infecção vertical são:

• infecção aguda, ocorrendo tardiamente na gestação ou no momento do parto;

• história de outros filhos portadores da doença;

• mãe com altos níveis de HBsAg e HBeAg;

• ausência de anticorpos maternos anti-HBs e anti-HBe;

• altos títulos de anti-HBc na mãe;

• altos níveis no cordão de HBsAg ou HBeAg;

• não administração da vacina e imunoglobulina ao nascimento.

O estado de portador crônico pode ser diagnosticado pela presença de HBsAg persistente (além de 6 meses) com ausência de anti-HBs, associado ou não à presença de HBeAg.

Prevenção da doença

Estratégia para prevenção da aquisição perinatal da hepatite B:

1 — Triagem de todas as mães para o HBsAg no pré-natal.

2 — Imunização universal de todos os RN antes da alta hospitalar.

3 — Imunização obrigatória do RN quando a mãe é sabidamente HBsAg positiva.

Em nosso meio, por questões de custo, a triagem materna é realizada no pré-natal, somente em gestantes com risco para a doença. Estudos recentes mostram que a vacinação isolada contra hepatite B, nas primeiras 12 horas após o nascimento confere proteção equivalente a obtida com aplicação conjunta de imunoglobulina e vacina.

Sendo assim, a imunização universal do recém-nascido, quando feita até 12 horas de vida constitui uma estratégia importante para a prevenção da doença, por reduzir em 84% a transmissão vertical da hepatite B.

Para RN a termo recomendam-se 3 doses da vacina, ao nascimento, 1 mês e 6 meses.

Nos recém-nascidos pré-termo ou RN com peso < 2000g, a resposta sorológica pós-vacinal, com produção do anticorpo anti-HBsAg, pode ser menor, sendo recomendado o esquema com 4 doses da vacina: ao nascimento, 1 mês, 2 meses e 6 meses de vida.

A vacina contra a hepatite B deve ser administrada por via intramuscular (IM). Em lactentes recomenda-se sua aplicação no músculo vasto lateral da coxa.

As vacinas contra hepatite B tem apresentado mais de 95% de resposta sorológica satisfatória após o uso de 3 doses. Estudos em longo prazo com adultos e crianças indicam que a memória imune permanece intacta por 15 anos ou mais, e protege contra infecções clínicas agudas e crônicas por HBV. As dosagens (em microgramas) e volumes (ml) são variáveis de acordo com o fabricante, devendo-se observar as orientações contidas na bula e as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunização para cada situação específica.

Mãe sabidamente HBsAg positiva no parto

Nas crianças cujas mães são comprovadamente HBsAg positivas, além da vacina, é indicado o uso de imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG), de modo a reduzir ainda mais o risco de transmissão vertical.

O uso de imunoglobulina específica contra a hepatite B confere proteção temporária (3 a 6 meses), permanecendo o risco de infecção pós-natal; daí a importância de realizar a vacinação concomitante nestes casos.

A imunoglobulina específica deve ser administrada imediatamente após o nascimento, preferencialmente até 12 horas de vida, na dose de 0,5 ml IM de HBIG. O esquema vacinal também deve ser iniciado com 10 mcg (0,5 ml) IM de Engerix-B® OU Recombivax® 5 mcg (0,5 ml) IM.

Quando administrados imunoglobulina e vacina concomitantemente,  recomenda-se utilizar seringas, agulhas e locais de punção distintos. Deve-se completar o esquema vacinal com 3 doses para RN a termo e 4 doses para prematuros ou RN com peso < 2000g.

Mãe com estado sorológico para HBsAg não conhecido

Nas gestantes sem investigação do estado sorológico para hepatite B durante o pré-natal, deve-se coletar amostra de sangue o mais rápido possível após sua admissão no serviço, e determinar sua condição em relação ao HBsAg, principalmente em casos de prematuridade.

Se a condição materna para o HBsAg for desconhecida no momento do parto, o RN pré-termo deve receber a vacina contra hepatite B ao nascimento. Se o peso do recém nascido for ≥ 2000 gramas, pode-se aguardar o resultado dos exames maternos; se HBsAg positivo, administrar a HBIG o mais precocemente possível, porém dentro dos sete dias de nascimento e em local diferente da vacina contra hepatite B. Para neonatos pré-termo com peso inferior a 2000 gramas a recomendação é de que a HBIG seja administrada nas primeiras 12 horas após o nascimento, devido à baixa resposta imunológica.

Acompanhamento clínico dos neonatos nascidos de mães HBsAg positivo

O acompanhamento das crianças nascidas de mães portadoras do HBV deve ser realizado para definir o estado de infecção da criança. A avaliação sorológica deverá ser feita 1 a 3 meses após a última dose da vacina para hepatite B. Três situações podem ser detectadas:

• se a criança for HBSAg negativo e anti-HBs positivo, será considerada imune (resposta vacinal) ;

• se a criança for HBsAg e anti-HBs negativos, deve-se reimunizar com 3 doses, com 2 meses de intervalo e retestar;

• se a criança for HBSAg positivo e anti-HBs negativo, será considerada infectada,  e ser encaminhada para seguimento em serviço especializado.

Orientações gerais

Apesar do vírus da hepatite B ser excretado pelo leite materno, os dados disponíveis até o momento, não contraindicam a amamentação.

A transmissão perinatal pode ocorrer quando a mãe é HbsAg positivo através de sangue e secreções.

Os filhos de mães HbsAg positivas ao nascimento devem ser lavados, retirando vestígios de sangue ou secreções maternas. O profissional de saúde ao realizar esta manipulação, deve utilizar luvas e seguir os princípios de precaução padrão. Não é necessário isolamento dos recém-nascidos.

4 — VARICELA

Na varicela o principal determinante de gravidade é o tempo do inicio do quadro materno em relação ao nascimento do RN. A utilização de imunoglobulina específica para varicela-zoster (VZIG - 125U) é indicada para os RN cujas mães desenvolveram a doença 5 dias antes e até 2 dias após o parto; e o RN deverá permanecer em isolamento do 8º  ao 28º dias após o nascimento.

5 — RUBÉOLA

O diagnóstico na mãe pode ser feito por presença de IgM específico até 12 semanas após infecção, IgG específico persistente ou PCR positivo para RNA viral no líquido amniótico. No RN pode ser obtido por IgM específico até 3 meses de idade, IgG específico persistente entre 6 e 12 meses de idade ou detecção do vírus por PCR-RNA em secreção nasofaríngea, urina, líquido cefalorraquidiano e sangue até 1 ano de vida.  O RN com rubéola congênita em geral apresenta IgM reagente que pode persistir por 6 a 12 meses, e servir como um marcador para o diagnóstico da infecção congênita. A eliminação viral por aproximadamente um ano pelo RN infectado pode ser detectada através do PCR específico, sendo outro método para diagnóstico. Não há tratamento específico, e o seguimento deve ser direcionado para a prevenção das sequelas.  O acompanhamento auditivo é imperativo.

INFECÇÃO PELO CITOMEGALOVÍRUS (CMV)

O citomegalovírus é o agente causal mais comum de infecção congênita. A suspeita de infecção intrauterina por CMV em geral é feita por meio de detecção de alterações fetais visualizadas pelo exame ecográfico no pré-natal ou pela investigação dos RN sintomáticos (10%). O uso do PCR de sangue, urina e LCR auxiliam no diagnóstico, porém é a determinação da carga viral (antigenemia) associada às manifestações clínicas que indicam a utilização do antiviral (ganciclovir). O quadro perinatal se deve principalmente a transfusão de hemoderivados com período de incubação de 30 a 150 dias, tendo como quadro clínico a síndrome séptica, hepatoesplenomegalia e pneumonite nos RN pré-termo menores de 1.500 gramas.

6 — INFECÇÃO PELO HERPES VÍRUS (HSV)

A maioria das infecções neonatais por HSV ocorre durante o trabalho de parto e parto de gestantes com eliminação genital do vírus sem história prévia de infecção herpética. As três apresentações da infecção herpética diferem em relação ao tempo de aparecimento, manifestação clínica, gravidade e evolução. O quadro de encefalite de apresentação mais tardia é de difícil diagnóstico; a suspeita clínica acompanhada por crise convulsiva, associada a alteração do LCR com pleocitose e predomínio de linfócitos orienta para o tratamento antiviral (aciclovir) até a confirmação diagnóstica por cultura ou PCR. Considerar infecção por HSV como diagnóstico diferencial em RN séptico gravemente enfermo com coagulopatia, alteração das enzimas hepáticas, trombocitopenia, mesmo sem lesões cutâneas.

7 — SÍFILIS CONGÊNITA

A sífilis congênita é uma infecção causada pela disseminação hematogênica do Treponema pallidum da gestante infectada para o seu concepto, em qualquer fase da gestação. A infecção materna não tratada, sobretudo quando recente (doença com menos de um ano de duração; VDRL>1:8), pode afetar profundamente a evolução da gestação resultando em abortamento, óbito fetal, hidropisia não imune, parto prematuro e morte perinatal. A taxa de transmissão vertical da sífilis em mulheres não tratadas é de 70 a 100% nas fases primária e secundária, enquanto que na doença com mais de um ano de duração varia de 20-40%. Sessenta a 70% das crianças são assintomáticas ao nascer. Assim é mandatória a investigação nos casos de infecção materna, não tratada adequadamente.

Nenhum RN deve deixar o hospital sem o conhecimento do resultado negativo de um teste não treponêmico materno colhido no momento do parto. A triagem no parto através da coleta de sangue de cordão não é recomendável.

Na gestante o VDRL deve ser colhido na primeira consulta de pré-natal, às 28-32 semanas de gestação e no momento do parto. Fazer confirmação com teste treponênico (FTA-ABS ou TPHA). Títulos baixos de VDRL (<1:8) podem representar aumento inespecífico associado à gestação, cicatriz sorológica, sífilis latente, reinfecção ou reação cruzada. Quando o teste treponêmico não foi realizado durante a gravidez, recomenda-se tratar a gestante e fazer seguimento sorológico do RN. Se TPHA for negativo não é necessária qualquer conduta com a gestante e RN.

A gestante é considerada adequadamente tratada quando foi utilizada  penicilina benzatina nos seguintes esquemas: 2,4 milhões UI, em dose única (sífilis primária); 4,8 milhões UI, em 2 doses com intervalo de uma semana (sífilis secundária) ou 7,2 milhões UI, em três doses semanais, para sífilis terciária ou de duração indeterminada. O tratamento é considerado adequado quando além da droga, dose e duração corretos, o tratamento tenha sido instituído pelo menos 4 semanas antes do parto, sem evidência de reinfecção ou recidiva.

O tratamento é considerado inadequado quando foi utilizado qualquer medicamento que não a penicilina,  ou o tratamento foi incompleto, ou foi feito nos últimos 30 dias antes do parto e quando não houve queda nos títulos de VDRL materno após o tratamento.

TRATAMENTO

Situação A — RN de mães com sífilis não

tratada ou inadequadamente tratada

Em RN de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, a investigação inclui os seguintes exames laboratoriais: líquido cefalorraquidiano (citologia, bioquímica e VDRL), hemograma com plaquetas e RX de ossos longos. Outros exames complementares são recomendados quando o RN for sintomático ou a doença altamente provável tais como avaliação oftalmológica e auditiva (BERA), ultrassonografia craniana, e dosagem de aminotransferases, bilirrubinas e gama-GT e fosfatase alcalina (acometimento hepático). 

O tratamento varia de acordo com a avaliação clínica e de exames complementares, sempre com a utilização de penicilina G (cristalina, procaína ou benzatina).

A1 — Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina – 50.000/kg/dose, EV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) ou a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; alternativamente, pode-se usar penicilina G procaína 50.000 UI /kg, 1X/dia, IM, durante 10 dias.

A2 — Se houver alteração do LCR, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina - 50.000/kg/dose, EV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) ou a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias. A penicilina procaína não deve ser utilizada.

A3 — Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou do LCR, realizar tratamento com penicilina G benzatina, 50.000 UI, IM, dose única. O acompanhamento do RN é obrigatório, incluindo o seguimento com VDRL sérico após conclusão do tratamento. Na impossibilidade de se garantir o acompanhamento, o RN deverá ser tratado como o esquema A1.

Situação B — RN de mães adequadamente tratadas

Nestes casos realizar o VDRL do RN (em amostra periférica e não de cordão umbilical). Se este for reagente com titulação maior que a da mãe e/ou presença de alterações clínicas, realizar hemograma, RX de ossos longos e coleta de LCR.

B1 — Se houver alterações clínicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas sem alterações do LCR, o tratamento deverá ser feito como A1.

B2 — Se houver alterações liquóricas, o tratamento deverá ser feito como em A2.

Situação C — RN de mães adequadamente tratadas

Realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do RN.

C1 — Se RN assintomático e VDRL não reagente, realizar apenas acompanhamento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, realizar tratamento com penicilina benzatina, IM, 50.000 UI/Kg, dose única.

C2— Se RN assintomático e VDRL reagente, com título igual ou maior que da mãe, acompanhar clinicamente e, na impossibilidade de seguimento, tratar como A1 (se LCR normal) ou A2 (com alterações do LCR).

Observações:

1. Se mais de um dia de tratamento for perdido, o curso todo deve ser reiniciado. Quando o LCR não for realizado, ou for de interpretação difícil, considerar tratamento com penicilina parenteral por 10 dias.

2. A penicilina benzatina não promove níveis treponemicidas no LCR e pode ser utilizada quando a mãe tem história de tratamento adequado na gestação e/ou quando o seguimento do RN for incerto.

3. Utilizar normas de precaução-padrão para todos os casos de sífilis congênita por até 24 horas após o início do tratamento com penicilina.

4. O uso de outros antimicrobianos não é recomendado para o tratamento da sífilis congênita. Casos em que foi usada ampicilina para tratamento de sepse precoce, devem receber penicilina cristalina por 10 dias quando houver sífilis congênita.

5. O seguimento deverá ser feito conforme orientação abaixo:

• consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimensais do 6º ao 12º mês.

• VDRL com 1 , 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento quando houver dois exames negativos consecutivos.

• TPHA ou FTA-Abs após 18 meses de idade para a confirmação do caso.

• se houver sinais clínicos compatíveis com sífilis congênita, deve-se repetir os exames sorológicos, ainda que não esteja nos momentos previstos acima.

• diante de elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses de idade, investigar novamente o caso e  iniciar tratamento.

• acompanhamento oftalmológico neurológico e audiológico semestral por dois anos.

• em casos de LCR alterado deve-se realizar nova punção lombar a cada 6 meses até a normalização dos parâmetros; alterações persistentes indicam necessidade de avaliação clínico-laboratorial completa e retratamento.

• em casos de crianças tratadas de forma inadequada, deve-se convocar a criança para reavaliação clínico-laboratorial, e reiniciar o tratamento.

• notificar o caso para a vigilância epidemiológica.

Algoritmo para condutas na gestante com sífilis

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