Saúde em Ação Menu

Linhas de Cuidado

Volume 2 - Manual de Neonatologia

Exame neurológico em Neonatologia

Uma vez que as alterações neurológicas detectadas no período neonatal podem refletir elevada morbi-mortalidade é fundamental a avaliação detalhada do exame neurológico do RN. Para essa avaliação é necessário conhecer os aspectos da maturação neurológica nas diversas idades gestacionais para poder diagnosticar corretamente os desvios da normalidade.

O exame físico neurológico do RN deve ser realizado considerando-se as características próprias da idade integradas à sua evolução clínica e a história materna. O exame, de preferência, também deve ser conduzido em um ambiente tranquilo, aquecido, iluminado, respeitando o estado de saúde da criança, evitando manipulações excessivas, principalmente nas que são mais imaturas ou que estejam muito doentes. A avaliação deve ser delicada, breve, porém completa. Pode ser tarefa difícil se no momento do exame o RN estiver irritado ou necessitando de recursos especiais para a manutenção da vida. Deve-se realizar a avaliação neurológica com o RN inteiramente despido, no intervalo das mamadas, seguindo sequência que evite mudanças exageradas de decúbito e manobras bruscas. Manter a cabeça da criança centrada na linha média para anular o reflexo tônico cervical assimétrico e repetir as manobras várias vezes para se obter como resultado a média das respostas.

Obs: Estar atento para algumas condições que podem influenciar o exame neurológico, como sepse, distúrbio metabólico ou cardio-respiratório; uso de medicações como sedativos, hipnóticos, analgésicos; idade gestacional e idade pós-conceptual. Antes de realizar o exame neurológico propriamente dito, é essencial realizar a avaliação global do RN e do crânio e face, coluna vertebral e extremidades e do estado comportamental da criança.

ESTADO COMPORTAMENTAL DO RECÉM-NASCIDO

Talvez seja o mais sensível de todas as funções neurológicas, pois é dependente da integridade de várias áreas do sistema nervoso central. É um importante indicador de bem estar da criança e segundo Prechetl compreende os seguintes estados ou níveis.

Estado 1 (sono quieto): olhos fechados, respiração regular, sem movimentos grosseiros.

Estado 2 (sono ativo): olhos fechados, respiração irregular, com ou sem movimentos grosseiros.

Estado 3 (alerta quieto): olhos abertos, respiração regular, sem movimentos grosseiros.

Estado 4 (alerta ativo): olhos abertos, respiração irregular, com movimentos grosseiros, sem chorar.

Estado 5 (choro): olhos abertos ou fechados, chorando.

Estado 6: outro estado; descrever (exemplo: coma)

O nível de alerta pode ser modificado várias vezes durante o exame dependendo de fatores como idade gestacional, tempo da última mamada ou intensidade dos estímulos.

NERVOS CRANIANOS

Para a avaliação da integridade dos nervos cranianos examina-se o RN analisando:

Olfato (nervo I)

Aproximar ao nariz do recém-nascido (RN) um cotonete embebido em substância de odor forte como hortelã, menta, cravo da índia ou alho. Observar a resposta da criança, como movimentos de sugar, caretas, modificação da atividade. Se a criança não pode se mover observe modificações transitórias da frequência cardíaca. No RN com menos de 32 semanas a ausência de resposta ao odor forte pode ser normal.

Visão (nervo II)

A resposta visual varia de acordo com a maturação da criança. Com 26 semanas, o RN pisca em resposta a exposição ao estímulo luminoso. Com 32 semanas, enquanto se mantém o estímulo luminoso a criança persiste com os olhos fechados; nesta idade também tem a capacidade de fixar o olhar com um estímulo visual. Com 34 semanas, aproximadamente 90% das crianças tem a capacidade de seguir estímulo visual. Ao termo, a capacidade de fixar o olhar e seguir um estímulo visual está bem desenvolvida. Para testar a resposta visual (fixar e seguir) utilizam-se cartões com contraste claro/escuro ou objeto colorido como uma pequena bola vermelha.

Pupila (nervo III)

O tamanho da pupila no RN pré-termo é aproximadamente 3-4 mm, um pouco maior que no RN a termo. A reação à luz se inicia por volta de 30 semanas, mas não é consistente até 32-35 semanas.

Movimentos extraoculares (nervos III, IV, VI)

Observar a posição ocular, o movimento espontâneo dos olhos e o movimento ocular desencadeado pelo reflexo de olhos de boneca. Esta resposta já pode ser observada desde 25 semanas de idade gestacional.

Sensibilidade facial e capacidade de mastigação (nervo V)

Uma das maneiras de se avaliar a sensibilidade facial é realizar uma estimulação com picada de agulha na região facial. A resposta esperada é a de caretas do RN.

A intensidade da mastigação, que envolve o masseter e o pterigóide, é dependente da função do nervo trigêmeo e pode ser analisada pela sucção e pela força da pressão positiva quando se testa a sucção com o dedo.

Motilidade facial (nervo VII)

Observar o aspecto da face em repouso, na movimentação, na amplitude e simetria com os movimentos espontâneos e provocados.

Audição (nervo VIII)

Avaliar a resposta a estímulos auditivos com a criança no estado de sono quieto ou alerta quieto, sem qualquer outro estímulo. Podem ser usados guizos, sinos ou a própria voz do examinador. Observar reflexo de moro, mudanças de estado, modificação da frequência respiratória ou choro. Realizar o reflexo cócleo palpebral e algum tipo de avaliação de triagem auditiva como emissões otoacústicas ou PEATE.

Sucção e deglutição (nervos V, VII, IX, X, XII)

A sucção depende dos  nervos cranianos V, VII e XII, e a deglutição dos IX e X. Se a criança está se alimentando extremamente bem há pouca necessidade de se avaliar a função desses nervos, entretanto se houver dificuldade na alimentação via oral está indicada a avaliação do RN. A sucção e a deglutição envolvem grupos musculares responsáveis pela movimentação da mandíbula, da língua e finalmente da deglutição com a interrupção da respiração. No RN a termo saudável, a coordenação de sucção, deglutição e respiração pode levar 48 horas para apresentar um padrão e ritmo maduro. No pré-termo esse período pode ser mais longo e apenas com 34-35 semanas há sinais consistentes de maturidade na coordenação sucção deglutição. O RN pré-termo tem menor habilidade para coordenar a respiração com a sucção e menor força de propulsão da língua. A avaliação neurológica completa da sucção é realizada primeiro com a pesquisa do reflexo de voracidade, que induz a criança a abrir a boca; a seguir introduzir o dedo enluvado com a polpa digital voltada para cima e avaliar o vedamento labial, a pressão positiva, a pressão negativa, a movimentação da língua. O reflexo de náusea, que depende dos nervos IX e X, pode ser testado com a introdução mais profunda do dedo na boca do RN ou com uma haste de algodão. Avaliar a cavidade oral com a ajuda de um abaixador de língua e observar a movimentação da língua, contração do palato mole, movimentação da úvula e da musculatura da faringe posterior. Problemas na coordenação de sucção, deglutição e respiração podem estar relacionados com imaturidade, insuficiência respiratória, malformações da região oral, síndromes genéticas, uso de medicações e hipotonia.

Atividade do esternocleidomastóideo (nervo XI)

A função do esternocleidomastóideo é a de fletir e rodar a cabeça para o lado oposto.

A atividade deste músculo é difícil de ser avaliada no RN, principalmente no pré-termo. Uma manobra útil é a de estender a cabeça para o lado, com a criança em posição supina. A rotação passiva da cabeça revela a configuração e o volume do músculo, e a função pode ser estimada se a criança tenta fletir a cabeça.

Motilidade da língua (nervo XII)

Avaliar o tamanho, simetria, a atividade em repouso e a movimentação da língua.

Paladar (nervos VII, IX)

É raramente avaliado no exame neurológico neonatal; Depende da função dos nervos VII (2/3 anteriores da língua) e IX (1/3 posterior da língua). O RN é capaz de discriminar paladares e demonstrar satisfação pela expressão facial, frequência de sucção, ou alteração da frequência cardíaca. Pode-se testar o paladar tocando-se as porções anterior e posterior da língua com hastes de algodão embebidas em algumas soluções com sabores diversos.

EXAME MOTOR

Os principais itens a serem avaliados no exame motor são o tono muscular, postura, motilidade, força muscular e os reflexos osteotendinosos.

O tono reflete tanto a tensão como a resistência muscular. Pode ser avaliado pela resistência à manipulação passiva do membro com a cabeça da criança centrada na linha média e deve ser descrito como: normal, aumentado ou diminuído. Várias manobras de manipulação passiva dos membros ou segmentos corporais podem ser utilizadas para quantificar o tono, como movimentos do tipo calcanhar-orelha, cachecol, flexão-extensão, abdução-adução, rotação, retorno à flexão depois da extensão de cotovelo ou joelho. Outro recurso para a quantificação do tono é o balanço passivo do membro; quanto maior a amplitude de movimento menor é o tono.

O tono ativo também pode ser analisado por meio de observação da movimentação da criança ou da resposta reflexa a vários estímulos, como apoio plantar, marcha, movimentação e controle de cabeça, puxar para sentar, reflexo plantar.

Tanto o tono ativo como o passivo variam com a idade gestacional e idade pós-natal (Figuras 1 e 2). Com a maturação da criança há progressão do tônus flexor no sentido caudo-cefálico. Com 28 semanas há mínima resistência a manipulação passiva em todos os membros. Com 32 semanas começa a aparecer tônus flexor em membros inferiores. Com 36 semanas o tono flexor é proeminente em membros inferiores e palpável em membros superiores. Com 40 semanas o tono é flexor em todas as extremidades. A postura da criança reflete essas alterações.

Figura 1 — Modificação do Tono Passivo de acordo com a idade

Modificacao-do-Tono-Passivo-idade

Para avaliar a simetria do tono entre os dois dimídios devem-se comparar as respostas de ambos os lados nas manobras descritas acima e nas manobras de rechaço para membro superior e inferior. Tal manobra, para membro superior, é realizada com o RN em supino, e  o examinador, segurando simultaneamente as mãos da criança na altura do ombro contralateral, solta ao mesmo tempo as mãos do RN; a resposta esperada é a de queda dos membros ao mesmo tempo. Para membro inferior a manobra de rechaço consiste em fletir na linha média os pés sobre as pernas, as pernas sobre a coxa e as coxas sobre o abdome.A seguir, o examinador solta, ao mesmo tempo, os membros inferiores e a resposta esperada é a queda simultânea dos mesmos.

O reflexo osteotendinoso é dependente da integridade das fibras nervosas sensoriais aferentes e eferentes, das sinapses da medula espinal, das fibras nervosas motoras eferentes, da junção neuromuscular e da fibra muscular.

A pesquisa dos reflexos é basicamente a mesma que se realiza em crianças maiores. Deve ser realizada com RN relaxado em posição supina. Analisar a resposta reflexa com relação à velocidade, força, amplitude e variação de movimentos produzidos além da duração da contração muscular e aumento da área reflexógena. Graduar a resposta em: ausente, hipoativo, normal, hiperativo e reduplicado com resposta clônica.

Clono de pés com 5 a 10 batidas pode ser um achado normal em RN, desde que simétrico e sem outros sinais de anormalidade neurológica.

REFLEXOS PRIMITIVOS

Também são conhecidos como reflexos arcaicos ou primários. A seguir são descritos os principais reflexos a serem pesquisados.

Reflexo de preensão palmar: Pressionar a face palmar da mão do RN com o dedo do examinador ou com lápis ou caneta. A resposta é a flexão dos dedos. A resposta deve ser simétrica. O início do aparecimento da resposta a esse reflexo é 28 semanas de idade gestacional.

Reflexo de preensão plantar: Pressionar a face plantar do pé do RN com o dedo do examinador ou com lápis ou caneta. A resposta é a flexão dos dedos. A resposta deve ser simétrica.

Reflexo cutâneo plantar em extensão: Estimular a face lateral da planta do pé. A resposta esperada é a abertura em leque dos dedos ou a abertura do primeiro dedo.

Reflexo de voracidade: Também conhecido como reflexo de busca ou dos pontos cardeais. Estimular os lábios do RN em várias posições (direita, esquerda, acima e abaixo) com o dedo enluvado do examinador ou com a própria mão do RN. A resposta esperada é a abertura da boca, desvio da cabeça e movimentação da língua em direção ao estímulo. Obtém-se melhor resposta com o RN acordado e com fome; a resposta pode ser diminuída nos RN pré-termo.

Reflexo de sucção: O toque dos lábios da criança com o dedo enluvado provoca movimento involuntário de abertura da boca e preensão do dedo. A língua reage em forma de cânula e faz movimentos ondulatórios anteroposteriores.

Reflexo de Babinski: A compressão da palma das mãos simultaneamente provoca a abertura da boca, abertura ocular e movimento da cabeça para frente, na linha média. Desaparece com 3-4 meses de vida.

Reflexo tônico cervical assimétrico: Também conhecido como Magnus Kleijn ou espadachim. Com RN em decúbito dorsal manter o tronco centrado e promover a rotação e manutenção da cabeça para um dos lados. A resposta normal é a extensão dos membros do lado da face e a flexão dos membros do lado occipital. A resposta pode ser parcial ou incompleta. A resposta aparece com 35 semanas de idade gestacional sendo mais proeminente com 1 mês pós-termo.

Reflexo de Moro: Pode ser obtido por abrupto estímulo sonoro, luminoso ou sinestésico. Com o RN em posição supina, tracionar rapidamente o lençol sob o RN ou provocar abalo súbito no plano do leito ou tracionar levemente o RN pelos braços a poucos centímetros do leito e soltar os braços permitindo que RN retorne ao leito. A resposta esperada consiste na abertura das mãos e extensão e abdução dos membros superiores seguida pela flexão anterior dos membros superiores (abraçar) e choro. A abertura das mãos está presente com 28 semanas de gestação, a extensão e abdução com 32 semanas e a flexão anterior com 37 semanas. O choro aparece com 32 semanas. O reflexo de Moro desaparece com 6 meses de idade.

Reflexo de apoio plantar: Sustentar o RN na posição ereta tocando a planta dos pés no leito. Esta manobra faz com que haja uma contração dos músculos antigravitários que facilita a sustentação mantida. Com 32 semanas a reação de endireitamento progride até membros inferiores, com 36 semanas até o tronco e com 40 semanas até o pescoço permitindo que a criança mantenha a cabeça ereta por poucos segundos.

Reflexo de marcha: É realizado em seguida do reflexo de apoio plantar. Após endireitar o tronco, inclinar levemente a criança para frente o que desencadeará movimentos sucessivos de marcha dos membros inferiores de modo simétrico.

Reflexo de Galant: Também conhecido como encurvamento do tronco. Pode ser pesquisado com RN em decúbito ventral ou suspenso pela mão do examinador sob a face anterior do tronco. Realizar um estímulo cutâneo com o dedo no sentido longitudinal a 3 cm ao lado da linha média vertebral desde a coluna lombar até a cervical. A resposta obtida é o encurvamento do tronco com a concavidade para o lado estimulado. A resposta deve ser simétrica.

SENSIBILIDADE

A avaliação da sensibilidade raramente faz parte do exame neurológico de rotina. Pode ser testada com estímulos com picadas de agulha e a resposta a ser observada compreende latência, movimento dos membros, movimentos faciais, choro e habituação. Pode ser útil na avaliação de comprometimento da sensibilidade nas crianças com mielomeningocele.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na detecção de alterações do exame neurológico é importante tentar definir o local e a extensão do envolvimento neuropatológico e desta forma formular estratégias para a conduta diagnóstica, terapêutica e de reabilitação.

A avaliação neurológica do período neonatal exige muita observação, atenção e cuidado. Nunca se deve subestimar o significado de certos sinais. Considerá-los erroneamente como normais pode comprometer o diagnóstico precoce de certas patologias, retardar terapêuticas ou deteriorar o estado de saúde do RN. Na dúvida, sobre algum sinal ou diagnóstico, não hesitar em consultar o neuropediatra para poder esclarecê-los, encaminhando aos NASF  ou aos serviços referenciados para a região.



topo