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Linhas de Cuidado

Volume 2 - Manual de Neonatologia

Exame físico em Neonatologia

Para a avaliação global do recém-nascido (RN) é importante, além da realização da anamnese materna e da determinação da idade gestacional, ter conhecimento de vários conceitos e peculiaridades encontradas na Neonatologia:

Definições:

Período neonatal: intervalo de tempo que vai do nascimento até o momento em que a criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.

Período neonatal precoce: intervalo de tempo que vai do nascimento até o momento em que a criança atinge 6 dias, 23 horas e 59 minutos.

Período neonatal tardio: intervalo de tempo que vai do 7º dia até o momento em que a criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.

Idade gestacional: duração da gestação medida do primeiro dia do último período normal de menstruação até o nascimento; expressa em dias ou semanas completos.

Pré-termo: menos do que 37 semanas completas (menos do que 259 dias completos).

Prematuro tardio: de 34 semanas a 36/7 semanas.

Termo: de 37 semanas completas até menos de 42 semanas completas (259 a 293 dias).

Pós-termo: 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais).

Idade pós-natal: é o período de tempo que decorre do nascimento até a data presente.

Idade corrigida: é a idade pós-natal menos o número de semanas que faltou para completar 40 semanas (subtrair da idade pós-natal a diferença entre 40 semanas e a idade gestacional). É usada para avaliação do crescimento e desenvolvimento da criança após o termo.

Peso de nascimento: primeiro peso do RN obtido logo após o nascimento. Nos casos onde o contato de pele entre mãe e bebê da primeira hora de vida foi estabelecido, realizar a pesagem posteriormente.

Baixo peso: peso ao nascer inferior a 2.500 g

Muito baixo peso: peso ao nascer inferior a 1.500 g

Extremo baixo peso: peso ao nascer inferior a 1.000 g

Relação do peso de nascimento com idade gestacional: reflete a qualidade de crescimento fetal e permite a determinação de risco para problemas perinatais. O ideal é colocar o peso de nascimento em gráficos de percentis construídos com bases racial, étnica, sócio-econômico-cultural e ambiental semelhantes. Entretanto, um grande número de serviços de Neonatologia utiliza a curva de crescimento intrauterino de Alexander et al.  como padrão de referência para o crescimento fetal. Se o peso de nascimento estiver entre o 10º e 90º percentil, para determinada idade gestacional, o RN é considerado adequado à idade gestacional (AIG), se abaixo do 10º percentil, ele é pequeno para idade gestacional (PIG) e, se acima do 90º percentil, ele é grande para idade gestacional (GIG). Para determinar se o peso de nascimento está adequado, é necessário exatidão na avaliação da idade gestacional.

ROTINA DO EXAME FÍSICO

O exame físico do RN deve ser realizado considerando as características próprias de sua anatomia e fisiologia, integrado à história materna e evolução clínica da criança. De preferência, o exame deve ser conduzido em ambiente tranquilo, aquecido, iluminado, respeitando o estado de saúde da criança e evitando manipulações excessivas, principalmente nas que são mais imaturas ou que estejam muito doentes. A avaliação deve ser delicada, breve, porém completa. Pode ser uma tarefa difícil se no momento do exame o RN estiver irritado ou necessitando de recursos especiais para a manutenção da vida. A recomendação é examinar o RN no intervalo das mamadas, inteiramente despido, seguindo sequência que evite mudanças exageradas de decúbito e manobras bruscas. Utilizar os recursos propedêuticos habitualmente empregados em crianças maiores como inspeção, palpação, ausculta e percussão. Deixar os procedimentos desagradáveis ou dolorosos, que provocam o choro, para o final do exame, obtendo, assim, a “colaboração” da criança por maior tempo.

O exame pode ser diferenciado dependendo do tempo de vida do RN. A avaliação do RN na sala de parto e o roteiro do exame físico mais abrangente, que geralmente pode ser feito a partir de 12 horas de vida, podem seguir os seguintes procedimentos:

A — AVALIAÇÃO NA SALA DE PARTO

A primeira avaliação do RN realizada na sala de parto tem como objetivos determinar a vitalidade, fatores de risco, detecção precoce de malformações congênitas, traumas obstétricos e distúrbios cardiorrespiratórios que possam comprometer a saúde do neonato.

A primeira etapa desta avaliação inicia-se antes do nascimento e consiste em adequada e detalhada anamnese com dados maternos e gestacionais, tais como: idade da mãe, número de gestações, paridade, tipos de parto, número de abortamentos, de filhos, consanguinidade, realização de pré-natal, amenorréia, doenças pregressas e gestacionais, uso de medicações, consumo de drogas ilícitas, fumo e álcool, resultados de exames laboratoriais, ecografias, monitorização fetal, trabalho de parto, anestesia, etc. O conhecimento destes dados permite a detecção antecipada de situações de risco que podem auxiliar na recepção e assistência do RN.

Imediatamente após o nascimento o RN sadio deve estar em contato pele a pele com sua mãe, aguardar cessar os batimentos do cordão 1-3 minutos para realizar o clampeamento tardio do cordão e propiciar este contato pele a pele durante uma hora, mostrando para a mãe os sinais que o bebê está pronto para mamar,dentro da primeira hora de vida.  Neste momento procede-se o primeiro exame físico que deve ser objetivo e rápido, tendo como finalidade avaliar a vitalidade do RN para tomada de decisão.

Condições vitais: realizada concomitantemente com as manobras de recepção do RN quando são apreciadas a integridade cardiorrespiratória e a neuromuscular. Para se demonstrar as condições de nascimento é estabelecido o índice de Apgar no 1º e 5º minutos de vida que inclui a avaliação da frequência cardíaca, esforço respiratório, tono muscular, irritabilidade reflexa e cor (Tabela 1).

Tabela 1 — Índice de Apgar tabela-indice-apgar

Desconforto respiratório: avalia o esforço e ritmo respiratório. A presença de dificuldade respiratória pode revelar tanto comprometimento pulmonar (doença de membrana hialina, aspiração de mecônio, pneumotórax, etc.) como extrapulmonar (acidose, malformação cardíaca, hérnia diafragmática, atresia de coanas, etc.).

Traumas obstétricos: lesões de pele, de partes moles, fraturas, lesões do sistema nervoso central, do sistema nervoso periférico e lesões viscerais.

Defeitos externos: malformações externas que exigem atendimento de urgência, como onfalocele, gastrosquise, extrofia de bexiga, meningomielocele, síndrome de Pierre-Robin.

Exame dos orifícios: atresia de coanas; atresia anal, atresia esofágica.

Exame da placenta e cordão umbilical: as alterações grosseiras na placenta e cordão umbilical podem auxiliar no cuidado neonatal e contribuir para o esclarecimento diagnóstico de situações como desnutrição, asfixia, infecções, etc.

No RN com boa vitalidade, ou seja, RN a termo, com tônus normal, choro ou respiração regular e movimentação ativa,com Apgar de 1 e 5 minutos acima de 7, recomenda-se que após 1 hora de contato pele a pele, sejam verificados:

Exame dos orifícios: permeabilidade dos orifícios naturais do corpo para o diagnóstico de fenda palatina, atresia de esôfago e anomalias anorretais.

Medidas do RN: realizar mensuração do peso de nascimento, A Antoprometria (comprimento, perímetro cefálico e torácico ) poderão ser postergados e realizados no momento antes do primeiro banho  e comparar essas medidas com curvas padrões.

Determinação da idade gestacional: a estimativa da idade gestacional permite a classificação do RN como a termo, pré-termo, ou pós-termo e auxilia no estabelecimento de risco de comprometimento neonatal ou de desenvolvimento em longo prazo. Esta estimativa é feita através do cálculo da amenorréia, que pode ser confirmada por vários métodos como a ecografia fetal, avaliação clínica e/ou neurológica, determinação da idade radiológica pelo aparecimento dos núcleos de ossificação, nível de hemoglobina fetal, eletrencefalograma, entre outros A discrepância da idade gestacional entre os vários métodos impõe a necessidade de se considerar a melhor avaliação. Dentre as várias possibilidades, a primeira escolha se baseia na amenorréia, desde que a informação seja confiável, seguida por ecografia fetal precoce (antes de 12 semanas) e pela avaliação clínica.

Classificação do recém nascido: é realizada através da idade gestacional em semanas em relação ao peso de nascimento utilizando—se curvas de crescimento intra-uterino como a de Alexander, 1966 ou a de Fenton, 2003.

A correlação entre peso-idade gestacional ao nascimento fornece uma estimativa do padrão de crescimento fetal, o qual pode ser expresso em percentis 16

Adequado para a idade gestacional (AIG): peso compreendido entre os percentis 10 e 90.

Grande para a idade gestacional (GIG): peso acima do percentil 90.

Pequeno para a idade gestacional (PIG): peso abaixo do percentil 10.

Esta avaliação geralmente envolve a obtenção de medidas antropométricas e sua comparação com gráficos ou tabelas de referência, de acordo com a idade gestacional (IG) e o sexo, sendo apresentados na forma de percentis ou escores Z 17.

As medidas usualmente adotadas são:

— Peso (P)

— Comprimento (C)

— Perímetro Cefálico (PC)

A análise da localização das medidas individuais dos RNs nos respectivos gráficos em questão, utilizados como referência, permite avaliar a situação nutricional de cada recém-nascido ao nascimento e pode sinalizar a qualidade do crescimento intrauterino.

A monitorização do crescimento no período extrauterino também pode ser feita utilizando-se gráficos de referência como padrão e poderá sinalizar níveis de risco nutricionais, além de ocorrência de deficiências no neurodesenvolvimento a médio e longo prazo.

A curva de Fenton representou um avanço em relação às demais por ter sido elaborada com dados mais atuais, à partir de uma seleção mais rigorosa das fontes de dados, além de ter uma amostra representativa bastante considerável. Além disso, torna-se possível a monitorização do crescimento de um RN pré-termo desde 22 semanas de IG até 10 semanas após o termo

Em 2013, Fenton apresentou uma revisão da curva de 2003, na qual procurou harmonizar os dados com a curva da OMS a partir de 40 semanas, suavizando os dados e mantendo a integridade de 22-36 semanas e com 50 semanas, transformando-a na curva mais utilizada atualmente, não somente para classificação do RN ao nascimento, como para acompanhamento do pré-termo até que possa ser transportado para a curva da Organização Mundial de Saúde (OMS).

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B — ROTEIRO DO EXAME FÍSICO NEONATAL

O exame físico mais abrangente com o objetivo de se avaliar o bem estar e a normalidade física da criança deve ser realizado entre 12 e 24 horas de vida, portanto, após o término do período de transição. Nesse período, ocorre uma série de alterações para a recuperação dos estresses causados pelo trabalho de parto, pelo nascimento e pela adaptação às exigências do meio extrauterino. Essa transição requer ajustes do RN para tolerar a mudança de um meio líquido, relativamente estável (que proporciona nutrição e respiração adequada) para ambiente no qual ele deve ser muito mais independente fisiologicamente. Os neonatos a termo completam esse período em poucas horas; entretanto, para os RN pré-termo, esse período pode ser mais longo e alguns podem necessitar de assistência especializada.

Segue abaixo a listagem dos itens que não podem faltar no exame neonatal:

AVALIAÇÃO GERAL

Dados antropométricos

Em geral, o peso, comprimento e perímetro cefálico já foram verificados após a primeira hora de nascimento. Entretanto, dependendo da época da realização do exame são necessárias novas medidas para avaliar variações com o tempo de vida e crescimento. Como são procedimentos irritantes para o RN devem ser realizados ao final do exame.

Avaliação da idade gestacional

Os métodos para avaliação da idade gestacional devem ser realizados  preferencialmente com 12 horas de vida. Os métodos de avaliação clínica mais utilizados em nosso meio são o de Capurro, de fácil e rápida execução, o de Dubowitz, mais complexo e demorado, e o New Ballard, o mais utilizado para RN prematuros. Esses métodos de avaliação se baseiam em parâmetros físicos e neuromusculares que demonstram padrão previsível de maturação com o decorrer da gravidez. Entre esses itens destacam-se:

Pele: inicialmente rósea, com vasos proeminentes em abdome, que gradativamente tornam-se menos visíveis; à medida que vai adquirindo quantidades progressivas de queratina, a pele apresenta-se cada vez mais espessa, opaca e descamativa.

Vérnix: em grande quantidade no RN pré-termo, diminui com o progredir da idade gestacional e torna-se cada vez mais esparso; no RN a termo, limita-se às regiões de dobras.

Lanugo: lanugem fina e longa começa a aparecer com 19-20 semanas; é abundante com 27-28 semanas e desaparece primeiramente na face, tronco e membros; no RN a termo é ausente ou escasso, podendo estar presente apenas nos ombros.

Unhas: aparecem a partir da 20ª semana; no RN pós-termo podem ser bem longas.

Região plantar: as pregas plantares surgem pela atividade muscular e compressão intra-uterina e se desenvolvem a partir dos dedos em direção ao calcanhar.

Glândula e aréola mamária: inicialmente imperceptível, a aréola torna-se cada vez mais visível e o mamilo puntiforme; com o aumento progressivo da glândula mamária, a aréola adquire contorno elevado.

Orelha: mole e plana, com pouca cartilagem, torna-se mais firme e encurvada quanto maior a idade gestacional.

Genitália externa feminina: depende em parte do estado nutricional fetal; o clitóris é proeminente com 30—32 semanas; os grandes lábios, inicialmente pequenos e separados, crescem em tamanho e volume e cobrem o clitóris no RN a termo.

No caso de meninas observar: avaliação do tamanho do clitóris, fusão de pequenos ou de grandes lábios e massas inguinais.

Genitália externa masculina: os testículos com 30 semanas podem ser palpados no canal inguinal; na 37ª semana encontram-se na porção superior da bolsa escrotal e completam o trajeto com 40 semanas; as rugas do escroto surgem na porção anterior com aproximadamente 36 semanas, e completam-se com 40 semanas; no RN pós-termo, a bolsa escrotal apresenta-se pendular e enrugada.

No caso de meninos observar: avaliação do tamanho peniano, posição da abertura uretral e localização dos testículos.

Tono muscular: aumento progressivo no sentido caudo-cefálico; com 28 semanas o RN apresenta-se hipotônico, com os 4 membros em extensão; com 30 semanas aparece leve flexão de pés e joelhos; o padrão flexor progride para coxa e quadril com aproximadamente 34 semanas; nesta fase os membros superiores permanecem estendidos; com 35 semanas inicia a flexão dos cotovelos; com 40 semanas ocorre flexão dos 4 membros com resistência à extensão passiva.

Ângulos flexores: tornam-se gradativamente mais agudos com o aumento do tono flexor.

Reação de progressão tônica: surge inicialmente até membros inferiores, com 32 semanas; segue até o tronco com 36 semanas e se completa até o pescoço com 40 semanas.

Avaliação nutricional

A denominação pequeno para a idade gestacional (PIG) não é sinônimo de desnutrição fetal. A desnutrição é um diagnóstico clínico que não depende da adequação peso de nascimento e idade gestacional. As principais evidências clínicas da desnutrição incluem sinais progressivos de redução do tecido subcutâneo e muscular. Dentre estes sinais destacam-se: bochechas encovadas; queixo magro sem pregas gordurosas; pescoço fino com pele enrugada e frouxa; pregueamento da pele dos braços e pernas, com pele frouxa e fácil de ser levantada nos cotovelos, parte inferior das coxas, joelhos e região pré-tibial; espaços intercostais afundados e desaparecimento do tecido adiposo no dorso; pele frouxa e fácil de levantar e pouca quantidade de gordura com pele enrugada sobre o abdome e nádegas.

Sinais vitais

Temperatura: pode estar alterada em decorrência da temperatura ambiente, do tipo e quantidade de vestimentas, por alterações infecciosas ou neurológicas.

Frequência respiratória: pode-se avaliar por ausculta ou observação direta os movimentos respiratórios durante no mínimo 1 minuto. A frequência normal no RN a termo varia de 30 a 60 inspirações por minuto.

Frequência cardíaca: pode se alterar dependendo da atividade e estado do RN. A variação normal em RN saudáveis é de 110-160 batimentos/minuto; no pré-termo, geralmente a frequência é mais próxima dos 160 batimentos por minuto.

Pressão arterial: pode ser aferida com monitorização intravascular direta ou através de aparelhos oscilométricos ou de Doppler. Nos métodos não invasivos é importante a escolha adequada do tamanho do manguito, que deve ter largura de 50 a 67% do comprimento do braço. A porção inflável do manguito deve circundar completamente o braço. Na falta de equipamento eletrônico adequado para essa medida pode-se lançar mão de método simples de aferição: o método de “flush”. Tal técnica requer um esfigmomanômetro, manguito e faixa elástica. Colocar o manguito no membro superior ou inferior, comprimir a porção distal do membro com a faixa elástica, inflar o manguito, retirar a faixa elástica do membro, que estará pálido. A seguir, desinsuflar lentamente o manguito e anotar a pressão no momento em que o membro começar a adquirir coloração rósea. O valor encontrado é chamado de pressão de flush que tem certa correlação com a pressão média. Existem várias tabelas com os valores de normalidade da pressão sistólica, média e diastólica para as diferentes idades: gestacional, pós-natal e pós-conceptual que podem ser comparados com os valores encontrados nas aferições.

Estado geral

Estado de alerta: É um importante indicador de bem estar e compreende 5 estados ou níveis. Um mesmo RN pode ter o nível de alerta modificado várias vezes durante o exame dependendo de fatores como idade gestacional, tempo da última mamada, intensidade dos estímulos, etc.

Estado 1 (sono quieto): olhos fechados, respiração regular, sem movimentos grosseiros.

Estado 2 (sono ativo): olhos fechados, respiração irregular, com ou sem movimentos grosseiros.

Estado 3 (alerta quieto): olhos abertos, respiração regular, sem movimentos grosseiros.

Estado 4 (alerta ativo): olhos abertos, respiração irregular, com movimentos grosseiros, sem chorar.

Estado 5 (choro): olhos abertos ou fechados, chorando.

Atividade espontânea: Observar expressão facial, qualidade, amplitude, quantidade e simetria de movimentos nos vários estados de alerta da criança.

Choro: Deve ser audível, de timbre variável e harmônico. A qualidade do choro, assim como a intensidade de estímulos para consolar a criança também são fatores que devem ser registrados. Deve ser audível, de timbre variável e harmônico. O choro excessivo, difícil de acalmar, deve ser considerado como irritabilidade anormal. Pode estar associado a alterações clínicas (otite, cólica, doença do refluxo gastroesofágico) e neurológicas (hiperexcitabilidade, alterações metabólicas, síndrome de abstinência, encefalopatias ou meningites).

AVALIAÇÃO DO CRÂNIO E FACE

Crânio: Verificar o tamanho (perímetro cefálico, distância biauricular e anteroposterior), forma da cabeça, proporcionalidade com o rosto e o restante do corpo, aspecto e dimensões das suturas e fontanelas, além de lesões como: bossa serosangüínea, cefalohematoma, hematoma subgaleal, depressão óssea e aplasia cutânea.

Perímetro cefálico: medida da circunferência do crânio realizada com a fita métrica passando pela glabela e proeminência occipital externa.

Distância biauricular: medida obtida da inserção superior de uma orelha até a outra, no sentido coronal.

Distância antero-posterior: medida obtida da glabela até a proeminência occipital externa no sentido sagital.

Suturas: ao nascimento podem estar acavaladas. O fechamento clínico ocorre entre o 6º e 12º mês de vida e o fechamento anatômico aproximadamente aos 30 anos. Se houver soldadura precoce de uma ou mais suturas (craniossinostose), ocorrerá alteração da forma do crânio (dolicocefalia ou escafocefalia, braquicefalia, plagiocefalia, trigonocefalia, acrocefalia).

Fontanelas: devem ser palpadas com o RN tranquilamente sentado. A medida da fontanela deve ser obtida a partir dos vértices, no sentido sagital e coronal. Existe ampla variação de tamanho da fontanela anterior ou bregmática, podendo variar de 1 a 4 cm em qualquer direção. Se houver cavalgamento de suturas nas apresentações cefálicas ela pode ser menor. A fontanela posterior ou lambdóide não costuma ser maior de 0,5 cm ao nascimento e se fecha no primeiro mês de vida. O aumento da tensão da fontanela bregmática pode ser decorrente de aumento da pressão intracraniana, como nas hidrocefalias e nas meningites.

Cabelos: Observar a quantidade, comprimento, espessura, implantação, distribuição, cor, posição e número de redemoinhos e áreas de alopécia.

Fácies: Observar sinais de estresse, dor e características típicas ou sugestivas de síndromes genéticas. Atenção especial deve ser dada para a face do RN, observando-se a harmonia, simetria e proporcionalidade dos componentes da face. Procurar características faciais peculiares que auxiliam no diagnóstico de síndromes genéticas, como nas síndromes de Down, Potter, Crouzon, Apert.

Pele: Dar especial atenção a manchas do tipo café com leite, áreas hipopigmentadas, hemangiomas ou malformações vasculares, nevus, depressão cutânea ou massas subcutâneas, principalmente na região da coluna vertebral e crânio.

Padrão respiratório: Avaliar o ritmo e esforço respiratório (gemência, batimento de aletas nasais, retrações intercostais e sub-diafragmática) que podem refletir anormalidades respiratórias, cardíacas, metabólicas e infecciosas.

Postura: Pode variar com idade gestacional, posição intrauterina e tono. Habitualmente, o RN a termo assume postura assimétrica com a cabeça voltada para um dos lados o que desencadeia o reflexo tônico cervical assimétrico, com extensão do membro superior para o qual a face está voltada e flexão do lado oposto, que se modifica com a rotação lenta da cabeça para o outro lado. Na posição centrada da cabeça o RN a termo deve manter postura simétrica com flexão de membros superiores e inferiores. Nas situações de compressão intrauterina, oligoâmnio e/ou posição pélvica, a postura do RN pode estar modificada.

EXAME FÍSICO ESPECÍFICO

Pele e anexos

Normalmente a pele do RN é rosada com perfusão rápida. Pode apresentar icterícia leve nos primeiros dias de vida ou cianose de extremidades decorrente de temperatura ambiental baixa ou durante exame prolongado. Deve-se observar alterações de pele como pletora, palidez, má perfusão, rendilhado cutâneo, cianose generalizada, icterícia intensa ou de aparecimento nas primeiras 24 horas de vida, descamação, edema, lesões, hematomas, equimoses, petéquias, alterações de pigmentação e tumorações. São comuns nos primeiros dias de vida a presença de milium sebáceo e eritema tóxico na pele dos RN. O milium consiste de pequenos pontos branco-amarelados, localizados nas aletas nasais e regiões genianas, decorrentes de obstrução por secreções e distensão das glândulas sebáceas. O eritema tóxico apresenta-se como pequenas lesões eritematopapulosas esparsas, em geral em pequeno número que desaparecem em poucos dias.

Cabeça e pescoço

Crânio: Deve-se verificar não só o tamanho e forma da cabeça, mas também a proporcionalidade com o rosto e o restante do corpo, o aspecto e dimensões das suturas e fontanelas, e lesões. Dependendo da duração do trabalho de parto e do tipo de parto a cabeça pode apresentar aspecto “moldado”. Na apresentação cefálica, a distância biparietal está diminuída e a dimensão occipitomental aumentada. Na apresentação pélvica, poderá ocorrer aumento da distância occipitofrontal, achatamento dos parietais, aparente aumento da região frontal e proeminência da região occipital.

Suturas: ao nascimento podem estar acavaladas. O fechamento do ponto de vista clínico ocorre entre o 6º e 12º mês de vida e o fechamento anatômico aproximadamente aos 30 anos. Se houver soldadura precoce de uma ou mais suturas (craniosssinostose), ocorrerá alteração da forma do crânio (dolicocefalia ou escafocefalia, braquicefalia, plagiocefalia, trigonocefalia, acrocefalia).

Fontanelas: devem ser palpadas com o RN tranquilamente sentado. Existe ampla variação de tamanho da fontanela anterior ou bregmática, podendo variar de 1 a 4 cm em qualquer direção. Se houver acavalgamento de suturas nas apresentações cefálicas ela pode ser menor. A fontanela posterior ou lambdóide não costuma ser maior de 0,5 cm ao nascimento e se fecha no primeiro mês de vida. O aumento da tensão da fontanela bregmática pode ser decorrente de aumento da pressão intracraniana, como nas hidrocefalias e meningites.

Bossa serossangüinea (caput succedaneum): é a alteração mais frequentemente encontrada após o nascimento. Caracteriza-se por edema de couro cabeludo, depressível, de limites imprecisos que inicialmente se restringe à área de apresentação do parto e que pode se deslocar para outras regiões conforme o decúbito.

Cefalo-hematoma: é uma coleção sanguínea subperiostal, que se desenvolve após o parto e se expande durante o primeiro dia de vida à medida que o sangue se acumula. É arredondado e limitado a um osso. Ocasionalmente pode haver fratura subjacente.

Hematoma subgaleal: hemorragia abaixo da aponeurose epicraniana que conecta os componentes frontal e occipital dos músculos fronto-occipitais. Apresenta-se como massa de consistência firme a flutuante, às vezes se estendendo para o pescoço ou fronte, sua borda é bem definida e à palpação pode apresentar crepitação, principalmente na periferia.

Cabelos: Deve-se observar a quantidade, comprimento, espessura, implantação, distribuição, cor, posição, número de redemoinhos e áreas de alopécia.

Face: Atenção especial deve ser dada para a face do RN, observando-se a harmonia, simetria e proporcionalidade dos componentes da face. Procurar características faciais peculiares que auxiliam no diagnóstico de síndromes genéticas, como síndromes de Down, Potter, Crouzon, Apert.

Olhos: Ao se examinar os olhos do RN observar simetria, tamanho, forma, posição do olho em relação à órbita, cor e aspecto da conjuntiva, esclera, córnea, íris e pupila, tamanho e inclinação das pálpebras e movimento ocular. Nas primeiras 48 horas, devido ao uso de nitrato de prata, são comuns o edema palpebral e a presença de pequena quantidade de secreção ocular. Com um oftalmoscópio pesquisar o reflexo vermelho. Reflexo pupilar branco (leucocoria) pode ser causado por catarata, retinoblastoma, hemorragia vítrea, entre outros. A constatação de qualquer anormalidade nos olhos exige exame oftalmológico completo.

Nariz: Avaliar forma, tamanho, simetria, permeabilidade, ruídos e secreção nasal.

Orelhas: observar o formato, tamanho, inclinação, implantação, presença de meato acústico externo e anomalias. O comprimento do pavilhão auricular é medido no eixo vertical da borda mais superior do hélix até a ponta do lobo e deve ser comparado com gráficos de percentis específicos. Grosseiramente, o comprimento da orelha é o mesmo da distância entre o arco da sobrancelha e a base da aleta nasal. A posição da orelha deve ser igual nos dois lados; sua implantação é considerada baixa se estiver situada abaixo do plano horizontal que passa pelo canto interno dos olhos. A inclinação do pavilhão auricular é de aproximadamente 15º posterior ao eixo verdadeiro da cabeça. Um ângulo maior de 20º indica rotação posterior.

Boca: Examinar a boca, região perioral e orofaringe com relação a coloração, formato, tamanho e continuidade do septo nasal, lábios, gengivas, palato mole e duro, úvula, mucosa oral, língua, presença de massas e quantidade de saliva.

Pescoço: Em geral, o RN apresenta pescoço um pouco curto, dificultando a avaliação. Para examinar essa região é necessário promover rotação, extensão e flexão, testando mobilidade, simetria da musculatura cervical e facilitando a visualização de massas, fendas, cistos e bócio.

Tórax e abdome

Tórax

Forma e tamanho: normalmente o tórax do RN é simétrico, levemente arredondado, com a distância anteroposterior maior que sua largura. Como as costelas são flexíveis pode haver alguma assimetria decorrente de compressões exercidas pelo braço do RN ou alguma parte do corpo de um irmão gêmeo dentro do útero. A circunferência torácica no RN a termo, em geral é 1 a 2 cm menor que o perímetro cefálico. Essa diferença pode ser maior nos RN pré-termo, e inexistente ou inversa nos RN grandes para idade gestacional.

Glândula mamária e mamilos: o tamanho das mamas varia com o peso e idade gestacional. Geralmente são maiores em crianças grandes e nutridas e menores nas RN pré-termo e desnutridos. A distância entre os mamilos também se modifica com a idade gestacional e circunferência torácica. A relação entre a distância intermamilar e a circunferência torácica deve ser menor que 0,28. O ingurgitamento mamário assim como a descarga de leite provocada pela resposta aos hormônios maternos pode ocorrer no final da primeira semana. Observar se existem mamilos extranumerários na linha mamária primitiva e sinais inflamatórios.

Padrão respiratório e movimento torácico: o ritmo respiratório varia com as fases do sono e atividade do RN. No sono ativo a respiração é mais irregular que no sono quieto, porém a irregularidade respiratória pode estar presente em qualquer estado da criança. A respiração é considerada periódica quando há pausas respiratórias de pelo menos 3 segundos em cada ciclo respiratório de 10 a 18 segundos. Movimento torácico assimétrico pode indicar paralisia ou hérnia diafragmática.

Retrações: as subcostais e intercostais discretas podem ser normais em RN saudáveis devido à elasticidade da parede torácica. Se mais intensas, podem refletir alterações do parênquima pulmonar ou de via respiratória baixa. As retrações supraesternais e supraclaviculares nunca são normais e geralmente são decorrentes de obstrução respiratória alta.

Ausculta: requer paciência uma vez que a respiração pode ser superficial dificultando a ausculta. Aguardar que a criança faça inspirações mais profundas para uma melhor avaliação. Na identificação de sons anormais deve-se auscultar as vias aéreas extratorácicas, pois podem refletir transmissão de sons extrapulmonares (estridor ou chiado).

Sistema cardiovascular: Iniciar pela avaliação de sinais gerais como cianose generalizada, ou durante o choro, dispnéia, taquipnéia e perfusão periférica. Deve-se palpar e comparar a amplitude dos pulsos periféricos e no precórdio analisar frêmitos e o íctus cardíaco. Na ausculta observar frequência, ritmo, intensidade das bulhas cardíacas e sopros.

Abdome: Observar formato, tamanho, simetria, coloração, lesões de pele, circulação colateral, distensão, tumorações e ondas peristálticas visíveis. O abdome é ligeiramente proeminente quando comparado ao tórax, levemente arredondado, com o diâmetro acima do umbigo maior que abaixo. É comum observar-se diástase dos retos abdominais. O cordão umbilical normal apresenta 2 artérias e uma veia e está localizado, aproximadamente, entre a metade da distância entre o apêndice xifóide e a sínfise púbica. A palpação abdominal deve ser feita de forma suave, com as mãos aquecidas e quando o RN estiver calmo ou dormindo, situações em que o abdome estará mais flácido. O fígado, em geral, é palpável de 1 a 3,5 cm abaixo do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular e sua borda é mole e fina. O baço habitualmente não é palpável. Em menos de 20% das crianças pode-se apalpá-lo até 2 cm do rebordo costal esquerdo, com consistência amolecida. Os lóbulos inferiores dos rins podem ser palpados quando o abdome é bem flácido.

Genitália

Genitália masculina: Avaliar tamanho do pênis, posição do meato uretral, prepúcio, posição dos testículos e aspecto da bolsa escrotal. O comprimento do pênis é variável com a idade gestacional, devendo ter no mínimo 2,5 cm em RN com 40 semanas. Em crianças mais gordas, o pênis pode estar retraído e coberto pela gordura suprapubiana. É comum a aderência bálano prepucial que dificulta a exposição do meato uretral. Ao nascimento, aproximadamente 4% dos RN a termo apresentam descida incompleta dos testículos e 60% algum grau de hidrocele.

Genitália feminina: Observar tamanho e localização dos grandes e pequenos lábios, clitóris, meato uretral, abertura da vagina e distância anovulvar.

Sistema musculoesquelético

AVALIAÇÃO COLUNA E EXTREMIDADES

Coluna: Examinar o RN em decúbito ventral visualizando e apalpando toda a extensão da coluna e região para vertebral. Observar desvios, deformidades, tumorações e alterações cutâneas.

Extremidades: Avaliar tamanho, proporção de membros e consistência dos músculos.

Membros: Com o RN em decúbito dorsal verificar a movimentação dos membros com a atividade espontânea e em resposta a estímulos. Observar: trofismo muscular; proporção tronco/membros; simetria no comprimento e largura dos membros superiores, inferiores, mãos e pés; número, tamanho e simetria dos dedos das mãos e pés; distribuição das pregas palmares, plantares e digitais; aspecto das unhas; sindactilia, polidactilia; mobilidade das articulações; limitações articulares, artrogriposes ou luxações. Avaliar com cuidado a clavícula para detecção de fratura e os quadris à procura de luxação. 

Para avaliar a presença de luxação congênita de quadril realizar as manobras de Ortolani e de Barlow. Ambas devem ser realizadas com o RN em decúbito dorsal em superfície firme.

Na manobra de Ortolani flexionar o joelho e quadril em 90 graus, segurando as pernas e as coxas do RN com as mãos e apoiando o polegar na face medial da coxa, na altura do pequeno trocanter e o dedo médio no grande trocanter. Ao promover a abdução das coxas, quando a cabeça do fêmur está luxada ocorre o deslizamento da mesma para dentro do acetábulo provocando um ressalto na mão do examinador; no movimento de adução da articulação coxofemoral a cabeça do fêmur desliza para fora e para trás constatando novamente o ressalto.

Na manobra de Barlow, com os quadris em abdução média, enquanto uma mão segura a coxa com o polegar no pequeno trocanter e o dedo indicador na face lateral da coxa apoiado no grande trocanter, a outra mão estabiliza o quadril. Quando há instabilidade articular ocorre a entrada da cabeça do fêmur no acetábulo ao se pressionar o grande trocânter e a saída ao se pressionar o polegar na região inguinal sobre a cabeça do fêmur.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A avaliação neonatal exige muita atenção, perspicácia e consciência do que é importante buscar. Todos os achados devem ser anotados com detalhes no prontuário da criança. Nunca se deve subestimar o significado de certos sinais. Considerá-los erroneamente como normais pode comprometer o diagnóstico precoce de certas doenças, retardar terapêuticas ou deteriorar o estado de saúde do RN. Na dúvida sobre algum sinal ou diagnóstico, devem-se procurar profissionais ou especialistas com maior experiência para poder esclarecê-los, encaminhando o Recém nascido para um especialista  em uma referência na região.

AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL DO

RECÉM-NASCIDO PELO MÉTODO DE CAPURRO

Para realizar a avaliação da idade gestacional pelo método de Capurro utiliza-se a tabela abaixo. À somatória dos pontos obtidos acrescenta-se 204 e divide-se por 7. O resultado obtido corresponde à idade gestacional em semanas.

tabela-capurro

AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL DO RECÉM-NASCIDO PELO

MÉTODO DE NEW BALLARD (NEW BALLARD SCORE — NBS)

O NBS é um método de avaliação da idade gestacional de RN que analisa seis parâmetros neurológicos e seis parâmetros físicos. A cada um dos parâmetros atribui-se uma pontuação, cuja somatória determinará a estimativa da idade gestacional. A versão original foi modificada, agregando alguns itens que permitem a avaliação de RN com idade gestacional até 20 semanas. A primeira versão foi desenvolvida a partir dos métodos de Farr, Dubowitz e Amiel Tison. A correlação do NBS com a idade gestacional calculada pela amenorréia é de 0,97.

Momentos para sua realização

• Pode ser realizado até 96 horas de vida.

• Apenas para os RN com menos de 26 semanas o momento mais adequado para o exame está entre 12 minutos e 12 horas pós-natais, obtendo-se, nesse período, maior concordância entre o NBS e a idade gestacional calculada pela amenorréia.

População alvo

• RN internados na unidade neonatal, no momento da realização da primeira avaliação clínica.

• Excluem-se RN de alojamento conjunto, nos quais recomenda-se o uso exclusivo do método de Capurro.

EXAME NEUROLÓGICO

Atribuir os pontos conforme a figura abaixo:

Postura

Com o RN em repouso observa-se a atitude dos 4 membros

1. Deflexão dos 4 membros

2. Flexão ligeira dos quadris e joelhos

3. Flexão moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexão do antebraço.

4. Membros inferiores em flexão, quadris abduzidos, membros superiores com alguma flexão (posição de batráquio).

5. Os 4 membros apresentam flexão igual e forte.

Ângulo de flexão do punho

• Flexionar a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível.

• Medir o ângulo entre a eminência hipotênar e a face anterior do braço.

Retração do braço

• Flexionar o máximo o antebraço durante 5 segundos

• Estender o máximo através da tração das mãos, soltando em seguida.

• Observar o ângulo entre o braço e antebraço.

Ângulo poplíteo

Com o RN em decúbito dorsal e a pelve apoiada na superfície de exame, a perna é flexionada por completo sobre a coxa com uma das mãos, e com a outra mão, a perna é estendida observando-se o ângulo obtido.

Sinal do xale

Com o RN em decúbito dorsal, segura-se uma de suas mãos, levando-a o máximo possível em direção ao ombro do lado oposto. Pode-se também levantar o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a localização do cotovelo.

Menos 1 — cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto

1. Cotovelo atinge a linha axilar do lado oposto

2. Permanece entre a linha axilar do lado oposto e a linha média do tórax

3. Cotovelo na linha média do tórax

4. Cotovelo não chega à linha média do tórax

Manobra calcanhar orelha

Levar um dos pés o máximo possível em direção à cabeça mantendo a pelve sobre a mesa.

(NEW BALLARD SCORE - NBS) Pontuação obtida e idade gestacional correspondente:

new-ballard-1

new-ballard-2



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