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Linhas de Cuidado

Volume 2 - Manual de Neonatologia

Analgesia e sedação

Observar o aumento significativo dos procedimentos dolorosos a que os recém-nascidos são submetidos. Frequentemente não recebem nenhum analgésico ou sedativo durante toda a internação, resultando em piora da qualidade de vida e sequelas futuras, tais como menor limiar à dor e hiperalgesia.

As medidas para prevenir ou minimizar o desconforto e a dor são:

  Controle do ambiente: evitar luzes fortes e ruídos altos.

— Manipulação coordenada da criança: concentrar os cuidados, médicos, de enfermagem, fisioterapia e outros, em um só momento, para que a criança tenha períodos de descanso e sono alternados com os de vigília.

— Agrupar as coletas de exames para que haja o mínimo possível de punções;

— Contato pele a pele.

Avaliação da dor

No recém-nascido a avaliação da dor é difícil e subjetiva e podem ser observados sinais fisiológicos e comportamentais.

Os fisiológicos incluem frequência cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio e dosagens hormonais, e podem estar associadas a outras variáveis ou à própria doença de base. Os sinais comportamentais como choro, mímica facial e atividade motora são mais confiáveis na avaliação da dor. O ideal é uma avaliação conjunta, que inclua tanto critérios fisiológicos como comportamentais.

A escala de avaliação da dor do recém-nascido, NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), utiliza basicamente sinais comportamentais, e pode ser aplicada pela equipe de enfermagem. Dependendo da gravidade da criança, a avaliação pode ser realizada a cada uma a três horas, e pontuações superiores a 3 devem ser um sinal de alerta para a introdução de medidas de conforto, analgésicos ou adequação da dose dos mesmos.

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Define-se como dor pontuação maior ou igual a 4, em um máximo de 7. Fonte: Laurence et al.

Classificação da dor

Pouco intensa

— Colocação de prong nasal peça nasal para respiração com CPAP NASAL

— Aspiração nasal/oral/traqueal

— Sondagem vesical

— Exame de fundo de olho

— Punção de calcanhar / venosa / arterial / lombar

— Injeção intramuscular (IM)

— Remoção de dreno torácico

Moderada e intensa

— Acesso venoso central (flebotomia e punção de intracath)

— Drenagem e punção de tórax

— Enterocolite necrosante

— Pós-operatório de grandes cirurgias e crioterapia

— Intubação traqueal (sequência rápida )

Tratamento

É fundamental manter o recém nascido organizado, protegido em ninho e ligeiramente enrolado.

Nos casos de dor pouco intensa é sugerido:

1 — sucção não nutritiva:  ainda que sem propriedades analgésicas, ajuda a criança a reorganizar-se após um estímulo doloroso.

2 — Amamentação ou leite materno. Não existe volume definido na literatura. A colocação ao seio materno ou ingestão de pequenas quantidade de leite materno funciona como a solução de sacarose. Técnica usada com frequência para coleta da triagem neonatal ou de pequenas amostras de sangue.

3 — solução de sacarose: utiliza-se sacarose 25% — dose única, de 0,5 a 1,0 ml - 2 minutos antes do procedimento, na porção anterior da língua.

4 — analgésicos não opióides:

— Paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dose de 6/6 horas; apresentação oral.

— Dipirona: 10 a 15 mg/kg/dose de 6/6 horas; apresentação oral e endovenosa.

Há ainda a possibilidade do uso de opioides de baixa potência como o tramadol na dose de  0,5 a 1 mg/kg/dose de 6/6 horas; apresentação oral e endovenosa.

         

Nos casos de dor  moderada ou intensa é sugerido o uso de analgéscios opióides potentes:

Citrato de Fentanil

Bolus: 1 a 2 mcg/kg/dose, endovenosa (EV), infusão lenta (15 minutos)

Infusão contínua dose 1 a 4 mcg/kg/hora, ajustado conforme necessidade da criança.

Efeitos colaterais: depressão respiratória, vômitos, íleo , retenção urinária, rigidez de caixa torácica (mais comum nos casos de infusão rápida da droga).

Morfina

Bolus: 0,05 a 0,20 mg/kg/dose, de 4/4 horas, EV, infusão lenta (15 minutos)

Infusão contínua 0,05 a 0,2 mg/Kg/hora, EV.

Efeitos colaterais: depressão respiratória, vômitos, retenção urinária, íleo, hipotensão, broncoespasmo, convulsões.

O esquema de retirada dos opióides (risco de abstinência): 

— tempo de uso inferior a 5 dias: retirar de forma abrupta

— tempo de uso maior que 5 dias ou doses elevadas: iniciar a metadona e retirar o fentanil em 48 horas. Iniciar a redução da metadona conforme a tolerância da criança, em geral 20% cada 2 dias.

Cálculo da dose em mg da metadona = 2 x (dose de fentanil em mcg x peso x 24)

Sedação

Os sedativos são indicados para induzir o sono, acalmar o paciente e diminuir a atividade motora. Sua principal utilização no período neonatal é para realização de procedimentos que necessitem imobilidade do paciente, ou em associação com opióides nos pós-operatório de correção de hérnia diafragmática, atresia de esôfago e defeitos de fechamento de parede abdominal (gastrosquise e onfalocele).

Hidrato de Cloral: utilizado para procedimentos de curta duração, recomenda-se o uso criterioso no período neonatal, devido aos efeitos colaterais de hiperbilirrubinemia e acidose metabólica.

Dose: 25-50 mg/kg, via oral (VO). Início da ação em 30-60 minutos, com efeito de 2 a 8 horas.

Midazolan: benzodiazepínico bastante potente, podendo causar depressão respiratória e convulsões (principalmente se administrado em infusão rápida).

Dose: 0,05 a 0,15mg/kg/dose EV a cada 2-4 horas, em infusão lenta (30 minutos) ou 0,05 - 0,06 mg/kg/hora em infusão contínua 0,2 a 0,3 mg/kg/dose, intranasal (IN)

O esquema de retirada dos benzodiazepínicos (risco de abstinência) deve observar o uso maior que 5 dias e nesses casos considerar o uso de lorazepan, na dose de 0,05 a 0,1 mg/kg/dia.



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