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Linhas de Cuidado

Volume 2 - Manual de Neonatologia

Alimentação enteral em Neonatologia

Os objetivos da alimentação enteral são proporcionar crescimento e incremento de nutrientes semelhantes à fase intra-uterina (feto de referência), prevenir morbidade relacionada à alimentação e melhorar os resultados nutricionais de longo prazo.

Início da alimentação enteral

Iniciar a alimentação enteral o mais precoce possível. Só iniciar a alimentação quando o quadro clínico-hemodinâmico é estável, há evidência de boa motilidade intestinal, ausência de sinais de intolerância alimentar e presença de ruídos hidroaéreos (RHA) normoativos. Considerar como sinais de intolerância: resíduos de 50% ou mais do volume administrado ou até 5 ml por 2 a 3 vezes; resíduos biliosos de 2 ml ou mais em prematuros com peso de nascimento ″ 750 gramas e maior de 3 ml nos demais RN; vômitos; distensão abdominal; diminuição dos RHA; sangue oculto ou macroscópico nas fezes e presença de substâncias redutoras nas fezes (em 3 ou mais evacuações consecutivas). Na presença de algum sinal de intolerância alimentar é importante examinar cuidadosamente o RN. Valorizar o estado clínico e a associação de mais de um sinal de intolerância.

Para RN pré-termo de muito baixo peso, mesmo em ventilação mecânica, quando as condições clínicas permitem recomenda-se a alimentação enteral mínima. Tal conduta consiste no início precoce da alimentação e a manutenção de volume enteral mínimo (4-12ml/kg/dia). Enquanto não for possível progredir a dieta enteral, a nutrição parenteral (NP) deverá ser usada para fornecer a maioria dos nutrientes e a administração de pequenos volumes de alimentos via enteral garantirá a estimulação do trato gastrointestinal.

Transição da alimentação parenteral para enteral

A velocidade da transição parenteral-enteral é inversamente correlacionada ao risco de enterocolite necrosante. Sugere-se o seguinte esquema:

• > 1.500 g: aumentos de 25% do aporte hídrico em forma de leite ao dia, preferencialmente o leite da própria mãe ou de Banco de leite humano

• Anóxia grave e após exsanguineotransfusão: 20% ao dia

• < 1.500 g sem complicações: 1-2 ml/mamada/dia

• < 1.500 g com complicações: 1 ml 6/6h no 1º dia, 1 ml 4/4h no 2º dia, 1 ml 3/3h no 3º dia e a seguir aumentar 20 ml/kg/dia via enteral (intervalo 3/3 horas).

Nos RN pré-termo de muito baixo peso é recomendada a transição de aproximadamente 20 ml/kg/dia. Suspender a NP quando a enteral já tiver alcançado 70-80% do volume hídrico ou quando a infusão da NP for inferior ou igual a 1 ml/hora.

Via de alimentação

Para a escolha da via de alimentação deve-se avaliar individualmente o RN quanto ao peso, idade gestacional, presença de reflexo de voracidade, reflexo de náusea e adequada sucção não nutritiva. Quando a escolha for pela sonda gástrica recomenda-se a infusão intermitente em bolus (mais fisiológica). Iniciar a alimentação por sonda gástrica com Idade gestacional < 34 semanas e quando houver incoordenação sucção/deglutição e reflexo de náusea negativo. Nos demais RN usar a via oral.

Nos casos de gastroparesia da prematuridade ou refluxo gastroesofágico não controlado com medidas clínicas habituais pode-se optar pela infusão contínua parcial (a cada 3 horas infundir o leite materno em bomba de infusão continuamente por 1 hora e parar por 2 horas). A sonda entérica é reservada para os casos mais graves de retardo de esvaziamento gástrico ou de doença do refluxo gastroesofágico. Nestes casos usar infusão contínua de leite por bomba de infusão.

A via nasogástrica é a preferível, pois há maior facilidade para fixação e conforto do RN. A via orogástrica será reservada para as crianças que necessitam de cateter nasal de oxigênio.

Avaliar individualmente cada criança para o melhor momento de  retirada da sonda gástrica. Sugere-se como referência a idade pós-conceptual > 33 semanas, reflexo de náusea positiva e sucção não nutritiva adequada.

Tipos de leite

Para os RN com peso de nascimento superior a 1.500 gramas e para os de muito baixo peso que já alcançaram peso de 2.000 gramas o leite de escolha é o materno da própria mãe, na falta deste e na impossibilidade de usar Leite Humano Pasteurizado de doadora (LHP) optar por fórmula láctea infantil modificada.

Para o neonato de muito baixo peso só o leite materno pode não ser suficiente para suprir as necessidades aumentadas de proteína, cálcio e fósforo. Pode ser necessário que o leite materno ou LHP seja enriquecido com suplementos de leite materno que complementem a quantidade desses nutrientes (iniciar a suplementação após o término da transição parenteral/enteral).

Na falta do leite materno/LHP utilizar fórmula láctea especial para prematuro. A diluição que forneça aproximadamente 70 Kcal/100 ml deverá ser usada durante a transição parenteral/enteral e a com aproximadamente 80 Kcal/100 ml reservada após o término da mesma. O suplemento do leite materno e as fórmulas especiais para prematuros poderão ser suspensos quando RN atingir 2.000 gramas.

Volume

O volume a ser administrado ao RN depende da idade gestacional, tempo de vida e quadro clínico. Em RN pré-termo, o excesso de volume hídrico está associado à broncodisplasia, persistência de canal arterial, hemorragia intracraniana e enterocolite necrosante. Fazer aumentos gradativos de volume respeitando a necessidade hídrica diária e a condição clínica do RN. De maneira geral iniciar com: 60-70 ml/kg/dia no 1º dia, 80-90 ml/kg/dia no 2º dia, 120-130 ml/kg/dia no final da 1ªsemana e 150-170 ml/kg/dia no final da 2ªsemana.

A oferta calórica enteral de 120-130 kcal/kg/dia é suficiente para proporcionar taxas adequadas de crescimento na maioria dos recém-nascidos, o que normalmente pode ser alcançada com 1-2 semanas de vida.

NUTRIÇÃO PARENTERAL

A Nutrição Parenteral (NP) é um modo de proporcionar parcial ou completamente as necessidades nutricionais requeridas para promover um crescimento adequado ao recém-nascido (RN) impossibilitado de tolerar a alimentação enteral. A tendência atual com relação a NP é estabelecer uma nutrição agressiva e precoce, na tentativa de alcançar rapidamente ofertas nutricionais adequadas, sem riscos para o RN. A NP em neonatologia é individualizada para cada RN respeitando-se suas necessidades nutricionais, idade gestacional, tempo de vida, quadro clínico, hemodinâmico e perfil laboratorial.

Início

A recomendação é iniciar precocemente, já nas primeiras horas de vida, com rápida progressão do aporte de proteína, gordura e glicose. O início precoce leva a um retorno mais rápido ao peso de nascimento, maior ganho de peso, maior incorporação de nutrientes e menos desnutrição.

Indicações: devem ser cuidadosamente ponderadas devido a suas complicações e custo. Algumas indicações incluem:

• RN ″ 1.800 g sem expectativa de receber alimentação enteral no período de 3 dias

• RN > 1.800 g sem expectativa de receber alimentação enteral no período de 5 -7 dias

O volume a ser infundido depende do peso ao nascimento:

500 < 1000 g 80 - 100 ml/kg/dia

1000 <1500 g  70 – 90 ml/kg/dia

       ≥ 1500 g  60 - 70 ml/kg/dia

Aumentar o volume hídrico, em geral de 10 a 20% ao dia, até 120-150ml/kg/dia ao final da 1ª semana

Objetivo: ≥90 kcal/kg/dia, balanceada entre proteína (máximo 15%), carboidratos (máx.60%) e lipídio (máx. 50%)

Via de administração

Optar pela via central quando necessitar de concentração de glicose >12%, osmolaridade > 900 mOsm/L, tempo prolongado de parenteral ou dificuldade de estabelecer acesso venoso periférico. Independentemente da via de administração, é aconselhável manter uma via exclusiva para a administração da NP. Se houver necessidade de hemoderivados ou de outras medicações é recomendada a utilização de outro acesso venoso. Com isso, evita-se o risco de contaminação e de incompatibilidade da NP com outras soluções.

Necessidade calórica

Em geral, a necessidade calórica é de 80-90% das calorias recomendadas para a via enteral. O objetivo é alcançar aporte calórico total ≥90 kcal/kg/dia, balanceada entre carboidrato, lipídio e proteína.

Necessidade hídrica

Avaliar individualmente cada RN com relação ao peso, idade gestacional e quadro clínico. Evitar a restrição de volume ou o fornecimento excessivo de líquidos. Para o aumento do volume hídrico, em geral de 10 a 20% ao dia, observar: volume de diurese (manter entre 1-3 ml/kg/hora), densidade urinária (manter 1005-1010), perda de peso (tolerar perdas diárias de até 3-5%) e natremia (ponderar aumento de volume se natremia  > 145-150 mEq/L).

Aminoácido

Atualmente, dispõe-se de soluções específicas para neonatologia, com composição adequada e balanceada de aminoácidos essenciais, condicionalmente essenciais e não essenciais. A solução de aminoácidos pode ser iniciada nas primeiras horas de vida com 2 a 3 g/kg/dia com progressão de 0,5 g/kg/d até o máximo de 4g/kg/d para os PT< 750g e 3,5 g/kg/dia nos > 750 g.

Lipídios

Proporcionam alto conteúdo calórico, são isotônicos e podem ser administrados por veia periférica e na NP 3 em 1; fornecem os ácidos graxos essenciais (C18), que não podem ser sintetizados e são precursores dos ácidos graxos insaturados de cadeia mais longa (C20). A infusão de 0,5-1,0g/kg/dia da emulsão lipídica previne a deficiência dos ácidos graxos essenciais. A administração de lipídios pode ser iniciada, de preferência, nas primeiras 24 horas de vida, com 1 g/kg/dia com progressão de 0,5 a 1 g/kg/dia até o máximo de 3- 3,5 g/kg/dia. Em RN ″ 28 semanas iniciar a infusão com 1 g/kg/dia e aumentar 0,5 g/kg/dia. Nestas crianças ter o cuidado de manter os lípides em 2 g/kg/dia, dosar triglicérides e só aumentar a quantidade quando triglicérides <150 - 200mg/dL. Se os níveis de triglicérides ultrapassam esse limite, reduzir a infusão de lípides para 0,5 – 1 g /kg/dia por 48 horas e só voltar a infusão lipídica quando estiver em <150mg/dL. Nas situações de recorrência de hipertrigliceridemia, manter a infusão em no máximo 0,08g/kg/hora (1,92g/kg/d). A estabilidade das emulsões lipídicas é mantida por forças repulsivas mecânicas e eletrostáticas que atuam contra a coalescência de micelas de óleo dispersas por agente emulsificante para isso; recomenda-se utilizar no máximo uma concentração de cálcio de 8 – 10 mEq/L e a soma das concentrações de cálcio e magnésio não deve ultrapassar 16 mEq/L.

Carboidrato

É a principal fonte energética para o feto e para o pré-termo recebendo NP. A quantidade de glicose tolerada pelo pré-termo varia com a idade gestacional, quadro clínico e infusão de aminoácidos. Habitualmente inicia-se a infusão da glicose na dose correspondente ao metabolismo intrauterino de 4-6 mg/k/min com aumento progressivo de 1-2mg/kg/min, até o máximo de 12 mg/kg/minuto enquanto é mantida a normoglicemia. Ajuste da infusão de glicose deve ser frequente, ao menos 1 vez ao dia. Em casos de intolerância a glicose em que a glicemia atingir níveis superiores a 200mg/dL, reduzir a infusão de glicose de 8 para 6 mg/kg/minuto, de 6 para 4 mg/kg/minuto. Ponderar o uso de insulina nos casos de hiperglicemia persistente, com nível superior a 250 mg/dl e com a taxa de infusão de glicose (TIG) tão baixa quanto 4 mg/kg/minuto. Em RN PIG e filhos de mãe diabética iniciar com 6-8mg/kg/min

Sódio

Iniciar a partir de 24 horas de vida, com 2-4 mEq/kg/dia, se o nível sérico for inferior a 135-140 mEq/L. Nos RN com peso de nascimento < 1.250 gramas iniciar sódio após 7 dias de vida, ou antes se natremia < 130 mEq/L associada a excesso de perda de peso (maior 15%). Quando necessário, o cloreto de sódio pode ser substituído pelo acetato de sódio para auxiliar no equilíbrio ácido-básico, pois é rapidamente metabolizado a íon bicarbonato.

Potássio

Iniciar a partir de 48 horas de vida, após estabilização da diurese e desde que a caliemia (quantidade de cálcio no sangue) esteja normal. Em geral, as necessidades diárias estão entre 2-3 mEq/kg/dia

Minerais

O incremento intra-uterino no terceiro trimestre de gestação é de 5-7,5 mEq Ca/kg/dia e de 1-2 mMol P/kg/dia. Estas quantidades são impossíveis de serem alcançadas na alimentação enteral e parenteral, pois a oferta Ca/P é limitada pela solubilidade destes íons em solução aquosa. O PH baixo e baixa temperatura favorecem a solubilidade do sal monobásico de Ca e de P. A ordem de adição do Ca e do P altera solubilidade e a solução 3 em 1 pela presença de lipídio na solução pode elevar o PH provocando menor solubilidade. As condições que favorecem a solubilidade com melhor retenção desses minerais são produto Ca x P (mEq/L x mEq/L) < 300, relação Ca/P 1,7/1 (76 mg Ca/kg e 45 mg P/kg). Fórmulas contendo glicero-fosfato também podem ser usadas na NP com a vantagem de melhorarem a liberação de cálcio e fósforo, sem o risco de precipitação. Como apresentam grande quantidade de sódio em sua fórmula, esta deve ser considerada no cálculo total de sódio ofertado. A necessidade diária de magnésio é de 0,25-0,5 mEq/kg.

Oligoelementos

Para a suplementação ou quando limitada a 1 ou 2 semanas, somente a adição de zinco (pré-termo: 400g/kg/d e RN a termo 250g/kg/d) e selênio (2 g/kg/d) é necessária. No uso da NP por período superior a 2-4 semanas acrescentar os demais oligoelementos: cobre (20g/kg/d), cromo (0,2g/kg/d) e manganês (1g/kg). Deve-se evitar o emprego de cobre e manganês se houver colestase e de cromo se houver insuficiência renal.

Vitaminas

Para o pré-termo tem-se sugerido a utilização de 40% das quantidades recomendadas para o RN a termo.

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Cuidados na infusão da nutrição parenteral

A administração da NP sempre deve ser realizada por bomba de infusão para que haja maior segurança do gotejamento. Para se evitar os efeitos dos peróxidos e deficiências vitamínicas é recomendado que a bolsa da NP seja protegida da luz e o equipo de infusão seja opaco (fotoprotetor) .

Complicações

As complicações mais frequentes são as relacionadas com o cateter, como infecção local, sepse, hemorragias, trombose e as complicações metabólicas resultantes da capacidade metabólica limitada do RN ou da própria infusão e composição das soluções, como hipo e hiperglicemia, azotemia, hiperamonemia, distúrbios lipídicos, eletrolíticos, minerais, vitamínicos e hepáticos, principalmente icterícia colestática.

Monitorização

A monitorização clinica e laboratorial durante a NP tem como objetivos a detecção precoce e tratamento das complicações e avaliação da sua eficácia na nutrição do RN. Infelizmente, a monitorização laboratorial frequente leva a grande espoliação sanguínea que pode exacerbar a anemia da prematuridade e a necessidade de transfusões sanguíneas. Assim, é importante ponderar, entre os exames a serem colhidos, quais são os indispensáveis e prioritários para cada situação. Assim sugere-se a verificação de peso diário, comprimento semanal, perímetro cefálico semanal, Na, K, Ca e gasometria variável, fósforo semanal, ureia semanal, triglicérides semanal, albumina se necessário, AST, ALT, GT mensal, fita glicêmica uma vez ao dia, glicosúria e densidade urinária três vezes ao dia e hematócrito semanal.



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